生 徒 通 学 経 路 目黒学院 中学校・高等学校 緊急避難用資料 （該当する方を○で囲む） 男 ・ 女 ふ り が な 平成 年度 年 組 番 氏 名 平成 年度 年 組 番 現住所 平成 年度 年 組 番 電話番号 － － 〒 ※ 現在自分が利用している学校から自宅までの交通機関を記入して下さい。 学校から自宅までの経路（経由駅名も記入） 時 間 １ 中目黒駅（東 横 線）から 駅まで（ 駅経由） 上り/下り 分 ２ 中目黒駅（日比谷線）から 駅まで（ 駅経由） 分 ３ 恵比寿駅（Ｊ Ｒ 線）から 駅まで（ 駅経由）内回り/外回り 分 ４ バ ス 駅（停留所）から 駅（停留所）まで 分 ５ 徒 歩 通 学（交通機関を全く利用しないで通学している生徒） 分 ６ 自宅最寄駅または停留所から自宅まで(徒歩か自転車で） 分 利用番号⇒ 所要時間合計 時間 分 ※ 自宅最寄駅から自宅までの略図を書いて下さい。 事務室保管 （記入例） 生 徒 通 学 経 路 目黒学院 中学校・高等学校 緊急避難用資料 （該当する方を○で囲む） ふ り が な 名 め ぐ ろ 男 ・ 女 た ろ う 目黒 太郎 平成○○年度１年Ａ組１５番 氏 平成 年度 年 組 番 現住所 平成 年度 年 組 番 電話番号 ○○ー○○○○ー○○○○ 〒 ○○○-○○○○ 東京都○○区○○ ○ー○ー○ ※ 現在自分が利用している学校から自宅までの交通機関を記入して下さい。 学校から自宅までの経路（経由駅名も記入） 時 間 ４０分 １ 中目黒駅（東 横 線）から ○○ 駅まで（ ×× 駅経由） 上り/下り ２ 中目黒駅（日比谷線）から 駅まで（ 駅経由） 分 ３ 恵比寿駅（Ｊ Ｒ 線）から 駅まで（ 駅経由）内回り/外回り 分 ４ バ ス ○○ 駅（停留所）から △△ 駅（停留所）まで ５ 徒 歩 通 学（交通機関を全く利用しないで通学している生徒） ６ 自宅最寄駅から自宅まで(徒歩か自転車で） 利用番号⇒ １ ４ ６ ２０分 分 １０分 所要時間合計 １時間 １０分 ※ 自宅最寄駅から自宅までの略図を書いて下さい。 △△停留所 □ □ 通 り ○ スーパー マーケット × 通 自宅 コンビニ り 事務室保管
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