ケアハウス 寿和苑 『特定施設入居者生活介護』 サービス内容説明書・重要事項説明書 Ⅰ 寿和苑が、あなたに提供させていただくサービスと自己負担額は以下のとおりです。 （法定代理受領を前提としています。 ） １．介護保険給付によるサービス サービスの種 類 食 事 排 泄 入浴・清拭 離 内 容 ＜食事時間＞ ・標準負担額 朝食 ８：００ 1 日あたり 昼食 １２：００ 朝食 ３６５円 夕食 １８：００ 昼食 ５４６円 ＜食事場所＞ 夕食 ５４６円 できるだけ離床して食堂でお食べください。献立表は 1 ヶ月（30 日） 週単位で掲示板に表示してあります。食べられないものや ４３，７０３円 アレルギーがある方は事前にご相談下さい。 自立排泄か、時間排泄か、おむつ使用について入居者の状況 にあわせて排泄の自立を促すため、身体能力を最大限活用し た援助を行います。 ＜大浴場入浴日＞ 週２回 ＜入浴時間＞ １３：００～１７：００ 床 寝たきり防止のため、毎日離床のお手伝いをします。 え 毎朝夕の着替えのお手伝いをします。 容 身の回りのお手伝いをします。 シーツ交換 シーツ交換は週１回行います。 寝具の消毒 寝具の消毒は月１回行います。 洗 必要に応じ衣類の洗濯を行います。 着 整 替 濯 機能訓練 健康管理 介護相談 医療機関 連携 看取り介護 自己負担額 別紙参照 機能訓練指導員による機能訓練を入居者の状況にあわせて 行います。 当施設の配置医により、週２回診察日を設けて健康管理に努 めます。診察日以外でも心配な時はいつでも申し付け下さ い。医師や看護師職員が健康管理を行います。 入居者とその家族からのご相談に応じます。 看護職員が入居者別に日常の記録し、その入居者の主治医に 対し情報提供する事により、その入居者の健康管理に努めさ せていただきます。 入居者の意思及びご家族の意向を最大限に尊重し、その意向 に添えられるよう最大限の努力をさせていただきます。 介護保険給付によるサービスについて、あなたの自己負担分は１ヶ月 約 程度です。 内 訳 食 費 約 円 利用者負担額 約 円 -1- 円 ２．介護保険給付外サービス サービスの種類 内 容 自己負担額 理 髪 ・ 美 容 出張サービスによる理髪・美容をご利用いただけます。 喫 茶 室 等 当施設では、喫茶室等を用意しております。 当施設では、レクリエーション行事を用意しておりま す。参加されるか否かは任意です。 当施設では、クラブ活動を用意しております。参加され ク ラ ブ 活 動 るか否かは任意です。 日 常 生 活 品 の 衣服・スリッパ・歯ブラシ等日用品の購入の代行をさせ 購 入 代 行 ていただきます。 レクリエーション行事 特 別 な 食 事 ご希望に応じて、特別食のご用意ができます。 娯 楽 施設で計画した行事（外出・観劇・その他」での飲食代、 設営費等を一部ご負担いただきます。 費 実費をご負担いた だきます。 実費をご負担いた だきます。 実費をご負担いた だきます。 実費をご負担いた だきます。 代金をご負担いた だきます。 実費をご負担いた だきます。 １ヶ月当り ５００円 定期受診をされる時、ご希望により送迎させていただき 片道 １km 当り ます。 ５０円 病院受診送迎費 ※ 高額介護サービス費払戻し制度 高額介護サービス費の上限額を超えた部分は、高額介護サービス費として払戻しが有ります。 詳しくは、住民登録をされている市町村にお尋ねください。 ※ その他、日常生活に必要な物品につきましては、入居者の方の全額負担となっておりますの でご了承ください。 ※ 医療について 当施設の配置医による健康管理や療養指導につきましては介護保険給付サービスに含まれて おります。それ以外の医療行為及び他の医療機関による往診や受診により処置された場合は、 医療保険適用により別途自己負担をしていただくことになります。 ３．情報提供 サービス担当者会議等において入居者及びそのご家族の個人情報を用いる場合があります。 Ⅱ あなたに対する特定施設入居者生活介護サービスの提供にあたり、介護保険法に関する岐阜県 条例第７４号第９条に基づいて、寿和苑があなたに説明すべき事項は次のとおりです。 １．事業者の概要 事 業 者 の 名 称 社会福祉法人 武 芸 会 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 岐阜県関市武芸川町跡部 1555 番地の１ 事 代 電 業 表 所 者 話 種 の 番 氏 別 特定施設入居者生活介護 名 山 田 亮 三 号 （０５７５）４６－１１３１ -2- ２．ご利用施設 施 施 設 設 の の 名 所 称 ケアハウス 寿和苑 地 岐阜県関市武芸川町跡部 1555 番地１ 在 都 道 府 県 知 事 指 定 番 号 ２１７０９００２８２ 施 設 長 電 Ｆ の 話 Ａ 名 称 河 内 美 番 Ｘ 文 号 （０５７５）４６－１１３１ 番 号 （０５７５）４６－１１３２ ３．ご利用施設であわせて実施する事業 都道府県知事の指定 事業の種類 指定年月日 通 所 介 護 Ｈ１２・０３・２８ 介護予防通所介護 Ｈ２６・１０・０１ 短期入所生活介護 Ｈ１２・０３・２８ 介護予防短期生活 Ｈ２６・１０・０１ 介護老人福祉施設 （特別養護老人ホーム） 利用定員 指定番号 Ｈ１２・０３・２８ 2170900175 １５名 2170900084 ２０名 2170900084 ８０名 ４．施設の目的と運営の方針 施設の目的：この施設は介護保険法令に従い、ご契約者がその有する能力に応じ自立した 日常生活を確保することを目的とする。 施設の方針：当施設にあっては、入居者の人格を尊重し、入居者の立場に立ったサービスを 提供し、共に入居者及び家族のニーズを的確にとらえ、必要とされる適切な サービス提供をする。 ５．施設の概要 特定施設入居者生活介護施設 敷 地 構 建 「 ケアハウス 寿和苑 」 ７,６８５ ㎡ 造 鉄骨・鉄筋コンクリート造 物 延 床 面 積 ５５４ ㎡ (２,０３１㎡) 利 用 定 員 ３０ 名 （１）居室 居室の種類 室 数 面 積 １人あたり面積 １人部屋 １８室 ６８２㎡ ３４．１㎡ ２人部屋 ６室 ２５６㎡ ２５．６㎡ -3- （２）主な設備 設 備 の 種 類 食 機 一 一 機 医 洗 能 時 訓 介 般 械 練 護 浴 浴 務 面 便 数・その他備考 １ １ １ 居室に１箇所 大浴場１ (特殊浴槽２台) １ (特養と併用) 各居室に１箇所 堂 室 室 室 室 室 所 ・各居室：１箇所 ・７階 ：１箇所 所 ・４階 ：２箇所 ・大浴場：１箇所 ６．職員体制 当施設では、ご契約者に対して特定施設入居者生活介護サービスを提供する職員は、 以下のとおり配置しています。 配 置 １．管 理 者 ２．生 活 相 談 員 ３．介 護 職 員 ４．看 護 師 ５．機能訓練指導員 ６．計画作成担当者（介護支援専門員） ７．医 師 ８．管 理 栄 養 士 指 定 基 準 １ 名（兼任） １ 名（専任） ３ ： １ 名 １ 名（専任） １ 名（専任） １ 名（専任） 非常勤 １ 名 １ 名（兼任） ７．職員の勤務体制 管 医 生 介 看 （ 従業員の職種 理 活 護 相 談 職 護 職 看 護 師 者 師 員 員 員 ） 管 理 栄 養 士 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 勤 務 体 制 日 勤 8：30 ～ 17：30 毎週 火・土曜日 13：00 ～ 15：00 日 勤 8：30 ～ 17：30 早 番 7：00 ～ 16：00 8：00 ～ 17：00 日 勤 8：30 ～ 17：30 遅 番 10：00 ～ 19：00 夜 勤 16：00 ～ 10：00 早 番 7：00 ～ 16：00 日 勤 8：30 ～ 17：30 遅 番 10：00 ～ 19：00 （夜間 オンコールによる対応） 日 勤 8：30 ～ 17：30 日 勤 8：30 ～ 17：30 日 勤 8：30 ～ 17：30 ８．苦情等申立窓口 当施設のサービスについて、ご不明の点や疑問、苦情がございましたら、当施設ご利用相談 室（窓口担当者 梅田 真希 、 電話 0575-46-1131 ）までお気軽にご相談下さい。 また、ご意見箱での受付も致しておりますのでご利用ください。責任をもって調査、改善を させていただきます。 -4- ９．身体拘束廃止への取組 入居者の方に対する身体拘束は、行いません。但し、やむを得ず身体拘束をさせていただく 場合は、入居者又はご家族の同意を得た上で、身体拘束廃止委員会の承認後、しかるべき 身体拘束をさせていただきます。 10．協力医療機関 医療機関の名称 院 長 名 所 在 地 電 話 番 号 乾 医 院 乾 博史 岐阜県関市武芸川町高野 590-1 （０５７５）４６－２０１７ 11．協力歯科医療機関 医療機関の名称 院 長 名 所 在 地 電 話 番 号 えんどうインプラント矯正歯科クリニック 遠藤 為成 岐阜県関市西本郷通 2 丁目２番１７号 （０５７５）２４－６９００ １２．非常災害時の対策 災害時の 対応 別途定める「寿和苑 消防計画」にのっとり対応を行います。 武芸川町内会（武芸川町消防団）と近隣防災協定を締結し、非常時の 相互の応援を約束しています。 別途定める「寿和苑 消防計画」にのっとり年２回夜間及び昼間を想 平 常 時 の 訓 練 定した消防訓練及び避難訓練を入居者の方も参加して実施します。 防 災 設 備 名 有・無 スプリンクラー 有 避難階段 有 自動火災報知機 有 誘導灯 有 防 災 設 備 ガス漏れ報知器 有 防火扉・シャッター 有 屋内消火栓 有 スプリンクラーの補助散水栓 有 非常用電源 有 中濃消防組合への届出 平成２５年７月２９日 消 防 計 画 等 防火管理者 岡本 和久 近隣との協力関係 13．事故発生時の対応 ・ サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかにご家族、市町村、関係機関等に 連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。 ・ サービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。 但し、施設の責に帰するべからざる理由等による場合は、この限りではありません。 14．入居者のプライバシーの保護 入居者の皆様が安心して生活していただく為、施設内における入居者のプライバシー保護に 努めます。 -5- 15．当施設ご利用の際にご留意いただく事項 受 診 時 の 付 添 来 訪 ・ 面 会 外 出 ・ 外 泊 居室・設備・器具の利用 喫 煙 ・ 飲 酒 迷 惑 行 為 等 外部の医療機関に受診される時は、必ずご家族で付添及び送迎等をお願いし ます。寿和苑で送迎をした場合は、別途費用が発生します。又、緊急受診等 で寿和苑職員が付添をしたときの交通費（公共交通機関、タクシー等）は別 途お支払いいただきます。 面会時間 8：30 ～ 20：00 来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届け出て下さい。 来訪者が宿泊される場合には必ず許可を得てください。 外出・外泊の際に必ず行き先と帰宅日時を職員に申し出てください。 居室の設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反した使用 により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。 施設の建物内は、禁煙になっています。飲酒は職員に連絡のうえ、家族の面 会時にたしなむ程度とする。 騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、やみくもに他 の入居者の居室等に立ち入らないようにしてください。 ・タバコ 入居者及び面会者の ・お酒・飲食物：事前にご相談の上、判断させていただきます。 持 込 み 制 限 ・生活するうえで必要ないもの。 宗教活動・政治活動 動 物 飼 施設内での他の入居者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮下さ い。 育 施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。 私は、本書面に基づいて、乙（寿和苑）の職員（ 職名・氏名 から上記サービス内容及び重要事項の説明を受けたことを確認します。 年 月 （ 入 居 日 者 ） 住 所 氏 名 ㊞ （ 署名代行者 ） 私は、甲（入所者）の意思を確認したうえ、上記署名を代行しました。 住 所 氏 名 ㊞ （ 身元引受人 ） 住 所 氏 名 続 柄 ㊞ ※この説明書は、平成２７年８月１日より施行させていただきます。 -6- ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
