別紙様式第１号 平成 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 就労体験受入に係るエントリーシート 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長あて 提出日：平成 年 月 日 法人等の名称及び 代表者氏名 （代表者） 印 （個人の場合は氏名） 住所（所在地） （電 話） 連 絡 先 （携帯） （ＦＡＸ） （E-mail） 担当部署及び 担当者名 １ 自社の概要等 事業開始(設立)年月／ 常時従事者数 経営内容 ※営農類型は経営上の主 要作目を基準として、「水 田農業」 「野菜」 「果樹」 「花 き花木」 「茶」 「畜産」「そ の他」から選択する。 事業開始(設立) 年 月／常時従事者数 人 営農類型（左記参照）： 主な作目（面積・頭羽数）： 経営の特徴： 就労体験責任者氏名 氏名： 及び農業経験 農業経験： 年 （ 年 月 ～ 年 月） ２ 受入の概要 名 受入可能人数 受入可能期間 平成 年 月 日から平成 □平 日（ 全曜日可 ・ 年 月 曜日のみ可） 日までの期間 □土曜日 □日曜日 受入可能な曜日 □祝 日 □その他（ 時 分 ） ～ 時 分 就 労 時 間 （休憩時間 ） 就労場所（住所） /部署 主な就労内容 （予定） ※別添様式１(別添１)へ記入のこと 就労場所までの 交通手段 最寄り駅から 就労場所までの □ 可 □ 不可 学生の送迎 宿泊施設の有無 □ 有 （利用料金 円／日） 就労場所の □ 有 トイレの有無 □ 無 （最寄りの公衆トイレ等 徒歩 労災保険の 加入状況 □ 加入済 □ 加入予定（ □ 無 分） 月 日） その他受入にあ たっての条件等 学生に対する メッセージ 別紙様式第１号（別添１） 就労体験計画 １ ２ 就労体験の実施方針及び学生に対する指導方針等 就労体験の内容・日数等 年 月 体験日数 体験の内容 （体験時間数） 平成 年 月 月 月 月 計 ※本計画書は就労体験を行う学生ごとに作成すること。
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