電話でご予約いただいた日時をご記入ください CT 撮影依頼用紙【見本】 撮影年月日 年 月 日（ 撮影時間 午前・午後 時 分 患者 ID 所属院所 造影剤の有無 [ ○○ 氏名 ] 1. 単純のみ 2. 造影のみ ○○ 3. 単純+造影 指示医 生年月日 ） ○年○月○日（○才） [ ] ＊注意 Cre1.2 以上 検 査 □ 頭部領域 □ 頚部領域 □ 胸隔領域 □ 心臓領域 ・頭部（脳） ・喉頭、咽頭 ・鎖骨、肋骨、胸骨 （みさと健和病院で検査可能） ・副鼻腔 ・甲状腺 ・聴器 ・その他 □ 頭頚部血管 ・心臓 （造影） ・眼窩 ・頭部動脈（造影） ・心臓+下肢血管（造影） ・顔面 ・頚部動脈（造影） 心臓 CT 専用の同意書 ・顎、下顎 問診を添付ください。 □ 胸・腹・骨盤領域 部 位 □ 体部・下肢血管 □ 上肢領域 ・胸部（肺、縦隔） ・腎・副腎精査 ・肺動脈（造影） ・肩・上腕（右、 左） ・胸部～上腹部 ・前立腺 ・胸部～腹部動脈（造影） ・肘・前腕（右、 左） ・胸部～骨盤部 ・子宮・卵巣 ・腹部～骨盤動脈（造影） ・手首・手（右、 左） ・腹部～骨盤部 ・腹部～下肢動脈（造影） □ 下肢領域 ・肝・胆・膵精査 ・腎動脈 （造影） ・股関節 （右、 左） ・DIC－CT ・下肢静脈 （造影） ・膝関節 （右、 左） ・その他血管 （造影） ・足関節 （右、 左） 具体的指示・症状・経過などを記載ください。 ＊Cr 値 1.2 以上の造影検査の注意 ・他に代替えされる検査がないか十分にご検討下さい。 ・やむを得ず造影検査を行う際には、患者様へアナフィラキシー様ショック、造影剤腎症の危険性を十分説 明し、検査前後の十分な補液管理を願います。 ・検査後 2 時間以内の血液透析もご検討ください。
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