単純 MRI 検査 安全確認リスト 安全確認リスト １. 検査を 検査を安全に 安全に行うため以下 うため以下の 項目に当てはまる場合 てはまる場合は をお願いします。 いします。 以下の項目に 場合は☑をお願 □ ペースメーカーを ペースメーカーを使用している 使用している □ 刺青・ 刺青・タトゥー・ タトゥー・永久アイライン 永久アイライン・ アイライン・アートメイク等 アートメイク等がある □ 閉所恐怖症がある 閉所恐怖症がある □ 不整脈がある 不整脈がある □ インプラント・ インプラント・歯列矯正の 歯列矯正の治療をしている 治療をしている □ 妊娠している 妊娠している、 している、もしくは妊娠 もしくは妊娠の 妊娠の可能性がある 可能性がある □ 非磁性体であることが 非磁性体であることが確認 であることが確認できない 確認できない体内埋 できない体内埋め 体内埋め込み型医療機器 （血管クリップ 血管クリップ・ クリップ・人工関節など 人工関節など） など）を使用している 使用している □ 体内人工物 体内人工物（乳房組織拡張器・ 乳房組織拡張器・避妊リング 避妊リング等 リング等）がある ※上記の 上記の項目に 項目に該当する 該当する場合 検査が受けられないことがあります。 けられないことがあります。 する場合、 場合、検査が ２．以下のものは 以下のものは検査時 していただきます。 のものは検査時に 検査時に外していただきます。 □ 入れ歯・補聴器・ 補聴器・時計・ 時計・指輪 □ エレキバン・ エレキバン・湿布・ 湿布・カイロ □ カツラ・ カツラ・ヘアピン・ ヘアピン・ネックレス・ ネックレス・ピアス・ ピアス・イヤリング □ 金属のついた 金属のついた下着 のついた下着 □ カラーコンタクトレンズ ３. 検査に 検査に必要な 必要な為、以下の 以下の項目をご 項目をご記入下 をご記入下さい 記入下さい。 さい。 体重: 体重: ㎏ 患者様ご 患者様ご署名 みなとみらいメディカルスクエア みなとみらいメディカルスクエア
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