健康増進クリニック初診問診表　年　月　日
住所
名前　年齢　性別　職業
家族構成 ： 既婚 未婚　離婚　配偶者死別　お子様の人数　現在同居者　当院を知った理由：紹介者（　）・インターネット・雑誌・その他（　）
今回受診した理由（出来るだけ詳しくお願いします）
現在かかっている病気を書いてください。
（　）
これまでにかかった大きな病気
（　）
現在内服中の薬また治療名
（　）
アレルギー歴
（　）
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレスがあればご記入ください。
以下の問いに対して最も適するものに丸（○）をしてください。
症　状
疲れやすい
食欲不振
気力がない
非常に当てはまる
まあ当てはまる
当てはまらない
症　状
非常に当てはまる
まあ当てはまる
当てはまらない
非常に当てはまる
まあ当てはまる
当てはまらない
非常に当てはまる
まあ当てはまる
当てはまらない
非常に当てはまる
まあ当てはまる
当てはまらない
非常に当てはまる
まあ当てはまる
当てはまらない
非常に当てはまる
まあ当てはまる
当てはまらない
抑うつ傾向
喉のつかえ感
頭痛・頭重感
症　状
のぼせ
顔面紅潮
焦燥感
症　状
皮膚乾燥、あかぎれ
眼精疲労
こむらがえり
症　状
月経障害
痔疾患
目の周囲のクマ
症　状
むくみ易い
雨、曇りに調子悪化
体が重い（特に雨）
症　状
手足が冷える
喉がよく渇く
便秘しやすい
下痢しやすい
イライラしやすい
興味・喜びの減退
焦る気持ち（焦燥
感）
罪の意識が強い
死にたいと考える

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