〔指定給水装置工事事業者提出用〕 分岐及び配管施工者実務経験証明書 東 京 都 水 道 局 長 長 殿 殿 指定給水装置 工事事業者 住 所 区 市 町 丁目 電話番号 （ 番 号 ） 事 業 者 名 代表者氏名 印 給水管（取付・撤去）施行承認申請を行うにあたり、分岐及び配管の施工者は下記のとおり、配水 管からの分岐及び第一仕切弁までの給水管取り出し工事の実務経験があることを証明します。 （取付・撤去） 施行承認申請 工 事 場 所 施 工 区 市 町 丁目 番 号 主 分 岐 及 び 配管施工者 印 請負単価契約会社 ・水道局請負単価 実務経験の 内 容 ・多 摩 市 町 で の 取り出し工事 ・そ の 工 事 件 名 施 工 実 績 年 月 ～ 年 月 ～ 年 月 従事した指定事業者 施 工 実 績 施 工 実 績 他 年 月
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