ABRSM実技検定 申込書（2016年） この用紙の太枠内に必要事項を記入し、申込締切日必着でご提出ください。 また、受検料及び通訳料／結果表和訳料（希望者のみ）のお振り込みも申込締切日までにお願いします。恐れ入りますが、お振込み手数料は申込者側の 負担とさせていただきます。 【郵送】 〒103-0028 東京都中央区八重洲1-5-4共同ビル八重洲口4F 公益財団法人かけはし芸術文化振興財団 ABRSM日本代表事務局行 【郵便振替】 <口座番号>00980-3-306842 <加入者名>公益財団法人かけはし芸術文化振興財団 ※通信欄に｢ABRSM実技受検料｣とご記入ください。 ●申込者情報 □ □ □ □ □ （ローマ字） 申込代表者： 申込者番号： 申込み代表者について 音楽学校／団体 音楽講師 保護者／親族 受検者本人 その他 申込日： 希望受検会場： 合格証授与者（講師、教室など） （フリガナ） ご連絡先住所： 〒 Tel： Email： Fax： ●受検者情報（氏名はローマ字で記入をお願いいたします） 名 1） 姓 生年 月日 特記 事項 名 2） 特記 事項 名 特記 事項 名 特記 事項 名 特記 事項 名 特記 事項 名 特記 事項 名 特記 事項 名 楽器 グレード 楽器 グレード 楽器 グレード 楽器 グレード 姓 生年 月日 特記 事項 名 10） グレード 姓 生年 月日 9） 楽器 姓 生年 月日 8） グレード 姓 生年 月日 7） 楽器 姓 生年 月日 6） グレード 姓 生年 月日 5） 楽器 姓 生年 月日 4） グレード 姓 生年 月日 3） 楽器 楽器 グレード 姓 生年 月日 特記 事項 楽器 グレード 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） 有 ・ 無 有 ・ 無 裏面もご記入ください。 KAKEHASHI Foundation 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 検定可能日(具体的に） ご希望に沿えない場合もございます。 ABRSM 実技検定 振込み金額計算用紙 ●2016年度 受検料（消費税8％込） （計算の際にご利用ください。『グレード毎合計欄』には①＋②＋③－④の金額をご記入ください。） ①受検料 ×人数 検定 通訳料 ②通訳料 ×人数 結果表 和訳料 グレード 受検料 プレパラトリーテスト ¥11,092 ¥1,000 ¥1,000 グレード 1 ¥14,472 ¥1,000 ¥1,500 グレード 2 ¥18,360 ¥1,000 ¥1,500 グレード 3 ¥19,116 ¥1,000 ¥1,500 グレード 4 ¥22,464 ¥1,200 ¥1,500 グレード 5 ¥23,220 ¥1,200 ¥1,500 グレード 6 ¥28,620 ¥1,500 ¥2,000 グレード 7 ¥33,048 ¥1,500 ¥2,000 グレード 8 ¥37,800 ¥2,000 ¥2,000 パフォーマンスアセスメント ¥23,220 ¥1,000 ¥1,500 ③和訳料 ×人数 ④リエントリーバウチャー （数量×金額）※1 グレード毎 合計金額 振り込み合計金額： ※1…『リエントリーバウチャー』について 入院、インフルエンザや学校行事など、止むを得ない理由で検定を受検できなかった時に、代表事務局から発行される証明書です。 リエントリーバウチャーを発行された受検者は、振込みが完了した受検料を1年間繰り越すことができます。 （注）リエントリーバウチャー発行には、所定の条件がございます。事前に代表事務局までご相談ください。 【春期】試験日：2016年5月/6月 締切日：2016/2/12（金）必着 【秋期】試験日：2016年11月/12月 締切日：2016/8/26（金）必着 ※ 受検料、通訳料、結果表和訳料は申し込み締切日までにお振込ください。 KAKEHASHI Foundation ABRSM実技検定 申込書 （注意事項・記入例） ・本申込書では、ABRSM実技検定のプレパラトリーテスト、グレード1-8、パフォーマンスアセスメントのお申し込みが可能です。 ・18歳未満の方が申込代表者になることはできません。（18歳未満の受検者がいる場合、必ず保護者の方や先生が申込代表者として登録してください。） 申込書【記入例】 ●受検者情報（氏名はローマ字で記入をお願いいたします） TARO ○○ □ □ □ □ □ （ローマ字） 申込代表者： ○○ 太郎 申込者番号： 1234567 （初めての方は不要） 申込み代表者について 音楽学校／団体 音楽講師 保護者／親族 受検者本人 その他 申込日： 希望受検会場： 03-6265-1821 Tel： 03-6265-1822 Email： 東京 合格証授与者（講師、教室など） （フリガナ） トウキョウト チュウオウク ヤエス ご連絡先住所： 〒101-0041 東京都中央区八重洲1-5-4 Fax： 2016/**/** 記入が無い場合、 「KAKEHASHI FOUNDATION」と記載されま す。 ※先生や学校名などをご記入ください。 受検者の名前を記入することはできません。 @ ●受検者情報 TARO 名 1） 生年 月日 HANAKO 名 2） 特記 事項 1980/11/20 生年 月日 2003/4/1 楽器 01 楽器 結果表和訳 （有料） ご希望に沿えない場合もございます。 グレード 5 有 ・ 無 有 ・ 無 平日18：00～、土日 検定通訳 （有料） 結果表和訳 （有料） ご希望に沿えない場合もございます。 有 ・ 無 有 ・ 無 火・金 17：00～ ○○ 姓 特記 事項 検定通訳 （有料） ○○ 姓 09 グレード 【特記事項】 必要に応じて、特記事項欄に下記アルファベットをご記入ください。 2 検定可能日(具体的に） 検定可能日(具体的に） 【楽器】 演奏する楽器の番号を下記より選んでご記入ください。 ＜鍵盤楽器＞ ＜木管楽器＞ ＜金管楽器＞ 01 ピアノ 09 フルート 13 ホルン 02 オルガン 10 オーボエ 14 トランペット 41 ハープシコード 11 クラリネット 20 コルネット（B♭管） 12 バスーン 21 コルネット（E♭管） ＜弦楽器＞ 36 アルト・サキソフォン 22 フリューゲルホルン 03 ヴァイオリン 37 テナー・サキソフォン 23 ホルン（E♭管) 04 ヴィオラ 38 ソプラノ・リコーダー 24 トロンボーン 05 チェロ 39 アルト・リコーダー 32 バス・トロンボーン 06 ダブルベース 54 ソプラノ・サキソフォン 33 バリトン 07 ギター 55 バリトン・サキソフォン 34 ユーフォニウム 08 ハープ 35 チューバ ＜その他＞ ＜声楽＞ 42 プラクティカル ＜打楽器＞ 40 声楽 ・ミュージシャンシップ 44 パーカッション ◆視覚障がいをお持ちの方 B： 初見視奏の点字譜が必要な方。 L： 初見視奏の拡大譜面が必要な方。 M： オーラルテストの初見課題で拡大譜面が必要な方。 R： 初見視奏の代わりに、オーラルテストを希望される方。 ◆聴覚障がいをお持ちの方 S： オーラルテストの実施が困難な方。 ◆伴奏者を必要とする楽器がありますので要項を良くお読みください。 ●2016年度 受検料(消費税8％込）（計算の際にご利用ください。合計欄には①＋②＋③－④の金額をご記入ください。 ①受検料 ×人数 検定 通訳料 ②通訳料 ×人数 結果表 和訳料 グレード 受検料 プレパラトリーテスト ¥11,092 ¥1,000 ¥1,000 グレード 1 ¥14,472 ¥1,000 ¥1,500 グレード 2 ¥18,360 グレード 3 ¥19,116 ¥1,000 ¥1,500 グレード 4 ¥22,464 ¥1,200 ¥1,500 グレード 5 ¥23,220 グレード 6 ¥28,620 ¥1,500 ¥2,000 グレード 7 ¥33,048 ¥1,500 ¥2,000 グレード 8 ¥37,800 ¥2,000 ¥2,000 パフォーマンスアセスメント ¥23,220 ¥1,000 ¥1,500 ¥18,360 ¥23,220 ¥1,000 ¥1,200 - ¥1,200 ¥1,500 ¥1,500 ③和訳料 ×人数 ④リエントリーバウチャー （数量×金額） グレード毎 合計金額 ¥1,500 - ¥19,860 ¥1,500 ¥25,920 * \0 ¥18,910 振り込み合計金額： *前回との差額分があれば記入 KAKEHASHI Foundation
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