＊ 本日ご利用に必要な持ち物です。お忘れ物の無いよう入室時の欄にチェック及び枚数をご記入ください。健康保健証・乳児医療証・母子手帳は保育室でコピーさせていただき、お返し致します。 （注） ◎のものは、すべて揃っていないとご利用になれません。 ふりがな ID ( ) お子様の氏名 歳 ヶ月 *～ 当日持ち物チェックリスト ～* 必須 病時保育利用連絡書 第 ４号様式 病時保育利用申込書 第 ５号様式 病児保育室アクアマリン 当日利用カード 入室時 *** 保育室での様子 *** 帰宅 時 入室時 ◎ バスタオル ◎ 着替え 上 枚 下 枚 肌着 枚 パンツ 枚 マスク ◎ 2枚 有 無 9:30 有 無 ご利用時の承諾頂く 重 要事項 ◎ おやつ 有 無 母子健康手帳 ◎ 粉ミルク 回分 有 無 利用料 ￥2000 ◎ 飲み物 本（ ） 有 無 哺乳瓶 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 健康保険証 有 無 乳児医療証 有 無 薬 有 無 種類 予備 個 （与薬依頼書も必要です） 与薬依頼書 ◎ 有 無 お薬手帳 ◎ 有 無 薬剤情報提供書 持ち物すべてに記名をして ご持参ください。 ど ち ら か 有 無 ⇒ マグ 水筒 スプーン フォーク お箸 おしぼり 枚 食事用エプロン （必要な児） 枚 有 無 オムツ 枚 有 無 お尻拭き 有 無 （オムツの方は必ずご持参ください） 大きいビニール袋 2 枚 （スーパーのレジ袋など） 排便 普 水 硬 軟 通 様 睡眠 ミルク (当保育室 → 保護者） 食事 おやつ 薬 その他 8:30 9:00 お弁当 コップ 体温 排 ℃ 尿 有 無 ◎ 有 無 帰宅 時 有 無 健康管理カード 代理お迎え申請書 年 月 日 （ ） 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 メ モ 16:00 16:30 17:00 17:30 *連日利用 有 · 無 18:00 アクアマリン ②
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