オフロードマスター スーパーエンデューロ エントリー用紙 ※参加受理書をお送りするため、住所は、郵便物が必ず届く住所をお書きください。 ※この用紙には、参加される方は、最高２名まで記載できます。 クラス 走行区分に○ カ テ ゴ リ ー ４５Ｍ―Å1 男子 1 名で参加 レース経験の無い方やオフロードコースを走った ことの無い方、排気量は問いません。 ４５Ｍ―Ａ2 男子２名で参加 ４５Ｍ ４５Ｍ−Ｂ1 ＭＦＪライセンス所持者はエントリーは、 女子 1 名で参加 出来ません。 ４５Ｍ−Ｂ2 女子 1 名で参加 参加費 ￥５０００ ￥６０００ ￥５０００ ￥６０００ 車種は、レーサーを含む排気量は制限なし改造可のオープンクラス オープン 排気量４ｓｔ＝２３１ｃｃ ２ｓｔ＝１２６ｃｃ以上のトレール車、改造は禁止 トレールＡ ６０Ｍ トレールＢ 排気量４ｓｔ＝２３０ｃｃ ２ｓｔ＝１２５ｃｃ以上のトレール車、改造は禁止 女性でオフローが走れる方で車種は問わずのオープンクラス レディース 排気量４ｓｔ＝１１０ｃｃ∼１５０ｃｃ ２ｓｔ＝６５ｃｃ∼８５ｃｃまでのオープン キッズ オープンＡ ＥＤ・ＭＸレーサーのオープンクラス ４ｓｔ＝２３１ｃｃ ２ｓｔ＝１２６ｃｃ以上のトレール車、改造可 トレールオープンＡ ９０Ｍ トレールオープンＢ ４ｓｔ＝２３０ｃｃ ２ｓｔ＝１２５ｃｃ以上のトレール車、改造可 女性でレース経験のある方で車種は問わずのオープンクラス レディース 行きつけのサイクルショップさま チーム名 ふりがな 血液型 氏 名： ＲＨ＋− Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ 生年月日 年 月 男・女 日 ＴＥＬ： 携 帯： 住 所：〒 ふりがな 血液型 ＲＨ＋− Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ 生年月日 氏 名： 年 月 男・女 日 ＴＥＬ： 携 帯： 住 所：〒 誓 約 書 大会主催者殿私は本競技参加に当たり起因や内容に関係なく、死亡または負傷しても主催者及び関係者他の参加者 などすべての人に対して損害賠償を請求したり、非難したり中傷したり集計を含む大会運営にクレームをつけたり しないことを誓約致します。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内（下記参照）であること を確認、了承いたします。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれ からも私の被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起及びそれらのための弁護士費用など支払請求を行わな いことを誓います。そしてレース前レース中に限らず体調が悪くなった場合は即座に大会を放棄します。またマナ ーとルールを守り、もし他の人と問題が生じた時は、すべて当人同士の問題としほかの人には一切迷惑をかけない ことを約束します。最後に主催者は、本大会における参加者及びマシンの写真、ビデオ等のすべての映像権利を所 有し、その目的を問わず使用することを認めます。 必要事項を記入の上誓約書に必ず署名捺印をして下 さい。＜主催者契約の保険金額＞ 死亡３００万円・入院日額３０００円・通院日額１０００円 未成年者は、必ず親権者の承諾を得て親権者の署名捺印が必要です。無い場合は、出場出来ません。 ２０１５年 月 日 参加者氏名 印 親権者氏名 印 参加者氏名 事務局使用欄 エントリーフィー 受付日 ／ 印 受理書発送日 ／ ゼッケン 親権者氏名 クラス お取扱店印 事務局 TEL ０４３−２３４−６５８８ FAX ０４３−２３４−６５７６ 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
