SL－３ 入所希望者用 保育所入所に関する調査票 函南町役場子育て支援課 入所条件の再確認と入所後の指導方針等の参考とさせていただくため、すべての項目を記入し、申込時に提 出してください。 入所希望 児童氏名 生年月日 平成 年 月 日（ 才児※） ※H27.4.1の年齢 ◎家庭の状況について １．希望保育時間 保育短時間を希望 ※保育短時間か保育標準 時間を選び記入 ２．通勤の状況 ※第1希望の保育園に入所 した場合を想定 ３．児童の送迎 ４．現在の保育状況 平成 年 月 日 ～ 保育標準時間を希望 時 分 から 時 時間 分 までの （延長保育の希望 有 ・ 無 土曜保育の希望 有 ・ 無 ） 時 分 から 時 時間 分 までの （延長保育の希望 有 ・ 無 土曜保育の希望 有 ・ 無 ） 父 （ ： ）頃に家を出て、（ ）分かけて（ ： ）頃職場に到着 母 （ ： ）頃に家を出て、（ ）分かけて（ ： ）頃職場に到着 送り だれが（ 迎え だれが（ ）交通手段（ 徒歩 ・ 自転車 ・ 車 ・ バス ） ）交通手段（ 徒歩 ・ 自転車 ・ 車 ・ バス ） □自宅で保育している □親族等に預けている（氏名： 続柄： ） □保育園に預けている （保育園名： ） □職場へ連れて行っている （ 父の職場 ・ 母の職場 ） □事業所内託児所に預けている （ 父の職場 ・ 母の職場 ） □認可外保育所等に預けている （施設名： ） 祖父母について 同居の有無 有 ・ 無 生計同一の有無 有 ・ 無 祖父母の住所 父 方 祖 父 祖 母 祖 父 母 ℡ 氏 名 年 齢 勤 務 先 勤務形態 週平均就労日数 日 年 齢 勤 務 先 勤務形態 日 母 方 祖 母 年 齢 勤 務 先 勤務形態 週平均就労日数 日 勤務時間 氏 名 年 齢 勤 務 先 勤務形態 週平均就労日数 母親の出産 予定の有無 ～ ： 歳 常勤 ・ パート等 ： ～ ： ℡ 氏 名 母子世帯等 該当の有無 ： 勤務時間 祖父母の住所 祖 父 常勤 ・ パート等 勤務時間 氏 名 週平均就労日数 歳 日 勤務時間 歳 常勤 ・ パート等 ： ～ ： 歳 常勤 ・ パート等 ： ～ ： 有の場合は児童扶養手当の状況について○印をつけてください。 無・有 無・有 受給中 ・ 停止中 ・ 未申請 ・ 申請中 ・ 遺族年金受給中 有の場合は出産予定日、産まれた子を保育園へ預けたい予定日を記入してください。 平成 年 月 日（出産予定日） 平成 年 月 日（預けたい予定日） ※裏面も忘れずに記入をお願いします SL－３ 入所希望者用 ◎児童の状況について 現在の児童の年齢 （ ）歳（ ）ヶ月 出生時の体重（ ｇ） 出生時の身長（ ㎝） 起きる時間 （ 時 分頃） 寝る時間 （ 時 分頃） １．発達や生活の状況 □①音がするほうを向く □②動いているものを見る □③寝返りができる □④首がすわっている □⑤おすわりができる □⑥1日3回食事をする □⑦お昼寝は2時間以上 □⑧集団生活の経験がある □⑨名前や歳を言える 発達で気になることがあれば記入してください □授乳中である（ 母乳 ・ ミルク ・ 混合 ） □離乳食の状況（初期 ・ 中期 ・ 後期 ・ 完了） ２．食事の状況 ３．排泄の状況 □①食べさせてもらう □②手づかみで食べる □④コップから水を飲める □⑤はしで食べる □介助が必要 □自分ではできないが知らせる □⑥スプーンで食べる □すべて自分でできる □特になし □受けていない □チューリップの会に通っている ４．検診時の指導事項 □指導あり（ ） ５．アレルギーの有無 医師の診断を受けていますか 有（病院名： ） ･ 無 原因（ ） 無・有 症状（ ） 医師から生活上制限されていることがあれば内容を記入してください ６．持病・障がいの有無 病名（ ） かかりつけ医院（ ） 治療の状況 通院（ 回／月） 投薬（ 回／日） 経過観察 無 ・ 有 医師から生活上制限されていることがあれば内容を記入してください 身体障害者手帳( )級 ・ 療育手帳 ( A ・ B ) 特別児童扶養手当受給中（ 1級 ・ 2級 ） 記入されたことについて、電話等で確認させていただく場合がありますのでご承知おきください。
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