NISA 口座を利用する金融機関を当社から他社に変更するための届出書です金融商品取引業者等変更届出書提出年月日平成年月日レオス・キャピタルワークス株式会社御中貴社に開設している非課税口座（変更前非課税口座）に設けられるべき非課税管理勘定を他の非課税口座に設けることとしたいので、租税特別措置法第 37 条の 14 第 14 項の規定により、その旨届け出ます。口座番号（フリガナ）ご氏名大正・昭和・平成生年月日〒年月日－ご住所お電話（日中のご連絡先）（留意事項）この届出書は、変更前非課税口座に設けられた又は設けられるべき非課税管理勘定を他の非課税口座に設けようとする年（以下「設定年」といいます。）の前年 10 月１日から同日以後１年を経過する日（設定年の９月 30 日）までに、変更前非課税口座を開設している金融商品取引業者等の営業所に提出してください。なお、変更前非課税口座に設けられた設定年に係る非課税管理勘定において既に上場株式等の受入を行っている場合には、その年の１月１日から９月 30 日の間は、本届出書を金融商品取引業者等の営業所に提出しても受理されません。変更前非課税口座が開設されている営業所所在地東京都千代田区丸の内１－１１－１部支店名本店部支店コード 0001 変更前非課税口座の記号又は番号他の非課税口座に設けようとする非課税管理勘定の年分 □平成 27 年 □平成 28 年 □平成 29 年 □平成 30 年 □平成 31 年 □平成 32 年 □平成 33 年 □平成 34 年 □平成 35 年勘定廃止日（摘要）年月日社用欄通知書ＢＷ確認 BW 転送 e-tax 承認確認 BOS 入力受付不備 □記入不足 □訂正印なし □記入印相違 □その他定期定額契約有休止中無解約済 BW 優先区分確認入力備考返信用封筒のご利用方法 ※切手は不要です実線にそって切って封筒を作成してください – 1 0 0-8 7 8 8 410 料金受取人払郵便銀座局承認 (切手不要) しろ号 1 り番 11 の東京都千代田区丸の内一丁目差出有効期間平成 28 年 6 月１3 日までレオス・キャピタルワークス株式会社 3963 行