<平成２７年産米 ご注文用紙> ご記入の上、ＦＡＸ（０１２３－８７－３６３６）または郵送してください。 電話またはメールでお申込みの際は必要事項をお知らせ下さい。 予約日 平成２７年 月 日 電話 ふりがな お名前 ファックス （継続予約の方は未記入可） 郵便番号 住所 （継続予約の方は未記入可） E-mail （継続予約の方は未記入可） ・なかよしこよし 代金支払い方法 （○印） 品種（○印） ・きたくりん 包装単位 単価 精白米 胚芽米 合計数量 （包装単位 ×個数） 個数 ・代金前納 精米歩合（○印、数字） １０㎏ 3,860 個 ㎏ 円 白米 胚芽米（ 分搗き） ５㎏ 1,960 個 ㎏ 円 白米 胚芽米（ 分搗き） ３㎏ 1,200 個 ㎏ 円 白米 胚芽米（ 分搗き） ２㎏ 820 個 ㎏ 円 白米 胚芽米（ 分搗き） １㎏ 440 個 ㎏ 円 白米 胚芽米（ 分搗き） 小計 玄米 金額 （単価×個数） ・都度支払い 円 １０㎏ 3,360 個 円 ５㎏ 1,710 個 ㎏ 円 ３㎏ 1,050 個 ㎏ 円 ２㎏ 720 個 ㎏ 円 ご注文・問い合せ １㎏ 390 個 ㎏ 円 三田村 雅人 円 携帯 090-9439-1523 円 TEL/FAX 0123-87-3636 小計 お米代金合計 送料 （前納予約の方で配送料サービス 条件に満たない方、道内：４９０円） 個 円
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