マ ルイ コ ン タク ト レン ズ カ ッ プ 第１ 回 オ ート テ ス ト チ ャレ ン ジ ２ ０ １５ 参 加 申 込 書 参 加 者 氏 名 フ リ ガ ナ 〒 住 所 電話 番号(携 帯) 電話 番号(自 宅) メー ルアド レス 運転 免許証 番号 車 種 ・ 名 称 車両登録番号 誓 約 書 私 は本 大 会な らび に 国際 モ ータ ー スポ ーツ 競 技会 規 則及 び国 内 競技 規 則に 同意 し ます 。 ま た、 競 技参 加に 当 たり 関 連し て 起こ った 負 傷、 そ の他 事故 で 私自 身 が受 けた 損 害に つ い て 、決 し て日 本自 動 車連 盟 、オ ー ガナ イザ ー 及び 関 係省 庁、 他 の競 技 者等 に対 し 非難 し た り、 責任を 追及 したり 損害 賠償を 請求 しない ことを 制約 します 。 な お、 こ のこ とは 事 故が オ ーガ ナ イザ ーま た は大 会 関係 者の 手 違い な どに 起因 し た場 合 で あっ ても変 わり ません 。 運 転者 は 、本 大会 に つい て 標準 能 力を 有て い るこ と 。参 加車 両 は、 安 全基 準に 合 格し た も ので あり、 競技 走行が 可能 である こと を誓い ます。 １ 参 加者署 名欄 印 親 権者署 名欄 (参加 者が２ ０才 未満の 場合 ) 印 参 加申込 受付 期間 ２ ０１５ 年１ １月７ 日(土 曜日)～１ １月２ １日(木曜日 ) ２ 申 込み方 法 参加申込みは、上記欄に必要事項を記入・捺印したものを、申込み期間中に下記大 会事 務局ま でＦ ＡＸに てお 申し込 み下 さい。（郵送 での 申込み は受 け付け ませ ん。） 参 加申込 書の 原本は 、当 日の現 地参 加者受 付時に 提出 して下 さい 。 Ｆ ＡＸ ０２ ２（ ２４３ ）０ １８７ ３ 参 加費用 の支 払い方 法 参 加 費 用 ３ ,０ ０ ０ 円 （ 同 乗 者 は １ ,０ ０ ０ 円 ） は 、 申 込 み と 同 時 に 下 記 銀 行 口 座 に お振 り込み 下さ い。 振 込手数 料は 申込者 の負 担とし 、振 込人名 義は参 加者 として 下さ い。 銀 行 名 七十 七銀 行扇町 支店 貯金 種目 普通 貯金 口座 番号 ５１ ６２ ２７１ 口座 名義 にっ かわ くらぶ 略 称 ＮＣ
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