2016年度スポーツ入試（書式1-1） 2016年度 「スポーツ能力に優れた者の特別選抜入学試験」 志望理由書 志 望 学 部 ＊記入不要 第1 学部 学科 学域 専攻 受験番号 第2 学部 学科 学域 専攻 氏 ＊上記には第1、第2志望学部の両方を記入すること（学科・専攻等は当該の学部の第1 志望を記入）。理工学部・生命科学部は第1志望学部の第1志望学科を記入すること。 情報理工学部は第1志望学部を記入すること。 高校での 競技種目 ポジション 名 高等学校 入学後の 希望競技 作成上の注意 a． 1 、 2 についてすべて記入してください。 2 については書式1-3の指示に従って記入してください。 b．下記の所定用紙（横書き）を使用し、自筆で記入してください。 1 次の2点について、記入してください（各400字以内）。 ① 立命館大学への志望動機 ② 入学後の課外活動での目標と抱負 ① 200 400 次ページへ続く 2016立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式1-2） ＊記入不要 受験番号 氏 1 名 のつづき ② 200 400 2016立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式1-3） 第1志望学部 （学科） 学部 学科 学域 専攻 ＊学科・専攻等は当該学部の第1志望を記入すること。 高校での 競技種目 2 ポジション ＊記入不要 受験番号 氏 名 入学後の 希望競技 ⑴ 法学部・産業社会学部・国際関係学部・文学部・映像学部・経営学部・政策科学部・総合心理学部・ 経済学部・スポーツ健康科学部 第1志望学部・第2志望学部（学科、学域、専攻）の志望理由をそれぞれ記入してください。 ⑵ 理工学部・生命科学部 第1志望学部の学科の中から3つの学科を選択し、第1～第3志望学科までの志望理由をそれぞれ記入してください。 ⑶ 情報理工学部 第1志望学部の志望理由を記入してください。 ＊ 志望理由には学習計画および目標も含めて記入してください。 ①「第1志望学部（理工学部と生命科学部は第1志望学科）」の志望理由（800字以内） 200 400 次ページへ続く 2016立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式1-4） ＊記入不要 受験番号 氏 名 600 800 2016立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式1-5） 第2志望学部 （学科） 学部 学科 学域 専攻 ＊学科・専攻等は当該学部の第1志望を記入すること。理工学部と生命科学部については 第2志望学科を記入すること。 ＊情報理工学部は提出不要。 高校での 競技種目 ポジション ＊記入不要 受験番号 氏 名 入学後の 希望競技 ②「第2志望学部（理工学部と生命科学部は第2志望学科）」の志望理由（800字以内） 200 400 次ページへ続く 2016立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式1-6） ＊記入不要 受験番号 氏 名 600 800 2016立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式1-7） ＊記入不要 第3志望学部 （学科） 学部 ＊理工学部と生命科学部のみ提出すること。 高校での 競技種目 ポジション 学科 受験番号 氏 名 入学後の 希望競技 ③「第3志望学科」の志望理由（400字以内） 200 400 2016立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式2） 競 技 成 績 証 明 書 ＊「受験番号」欄は記入しないでください。 ＊記録欄の団体・個人については、該当するものを○で囲んでください。 ＊記入不要 フリガナ 氏 性 別 名 受験番号 1．男 2．女 身 長 〒 cm - 現 住 所 TEL 資格基準 となる大会 － 体 重 kg 順位 下記競技成績 Ⅰ〜Ⅲ、①、 ②の中から該 当するものを 一つ記載して 志 願 者 記 入 欄 － 年月 入学後の希望競技種目コード ポジション または 専門種目等 高校での 競技種目 ランキングまたは所有段位等 入学後の希望競技種目 入学後の希望ポジション 競 技 成 績（タイム、打率、勝率など個人成績中心に） No. 開催年月 出 場 大 会 名 レベル 学年 順位 記録（タイム・打率・勝率など） 年 団体 月 個人 年 団体 月 個人 年 団体 月 個人 年 団体 月 個人 年 団体 月 個人 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ① ② 特 記 事 項 日本及び都道府県代表 （候補を含む）など 上記記載事項のとおりであることを証明します。 学 学校名 校 証 所在地 明 学校長名 欄 担当教職員役職・氏名 2015年 月 日 TEL （ ） 印 印 ※証明に際しては、志願者記入欄の記載内容（開催年月・大会名等）について、正確に記入されていることを必ず確認してください。 ＊競技成績欄のレベルは、「全国」「近畿」「都道府県」「市町村」等を記入してください。 2016 立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式3） 運 動 能 力 測 定 証 明 書 フリガナ 受験番号 氏名 ＊記入不要 1.男 2.女 性別 入学後の希望競技種目（ポジション等） 高校での競技種目（専門種目、ポジション等） 身長 （整数表記） 視力 （矯正） 体重 （整数表記） 項目 記録 握力 右： ｋｇ 左： ｋｇ ⑤ 反復横飛び 点 ② 上体起こし 回 ⑥ 立ち幅とび ｃｍ ③ 長座体前屈 ｃｍ ⑦ 50ｍ走 秒 分 秒 ⑧ ハンドボール 投げ ｍ ⑨ 背筋力 ｋｇ 垂直飛び ｃｍ ① 持久走 得点 右： （ ） 左： （ ） 折り返し数： ④ （注１） 20ｍ シャトルラン 最大酸素摂取量： 回 （注２） ⑩ （注２） ｍｌ/ｋｇ・分 得点合計 項目 点 総合評価 （該当に○印） 記録 得点 A B C D E 疾病歴など（注３） 測定日 年 月 日 測定者 ㊞ 上記の通り証明する 2015年 月 日 高等学校 役職名 氏名 ㊞ 1. [受験番号」欄は記入しないでください。 2. 測定はできるだけ第3学年におけるものとし、複数測定の場合は記録の良い方を記入してください。 （注1）④については、「持久走」か「20ｍシャトルラン」のいずれかを測定・記入してください。 （注2）⑨、⑩は、新体力テスト項目ではありませんが、できるだけ測定・記入してください。 （注3）「疾病歴など」については、疾病名（大きな怪我なども含む）・かかった時期・治癒の状況等を 具体的に記入してください。 3. 身長・体重に関しては、小数点以下を四捨五入した数字を記入してください。 2016立命館大学 2016 年度スポーツ入試（書式 4） ＊記入不要 写真貼付用紙 2016 年度 スポーツ能力に優れた者の特別選抜入学試験 写真貼付欄 フリガナ 志願者 3ｃｍ×2.5ｃｍ 姓 名 裏面に氏名・ 氏名 志望学部を ※ 記入すること 性別 □ □ 男 女 生年月日 年 学部 志望先 月 日 学科・学域・専攻 学科 学部 学域 専攻 ※ 第１志望の学科・学域･専攻のみ記入 2016 立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式5-1） 立命館大学 スポーツ能力に優れた者の特別選抜入学試験 特別奨学金申請書 フリガナ 高 等 学 校 名 立 氏名 競技種目名 ポジション 高等学校 資格基準となる大会 19 年 月 日生 男・女 〒 - 本人住所 TEL - - 保護者 氏名 連絡先 〒 - 印 TEL - スポーツ活動の報告について 1. あなたは高校生活を通じてどのようなスポーツ活動を行ってきましたか。 通常の活動内容について記入してください。 → 2016立命館大学 2016年度スポーツ入試（書式5-2） 2. あなたはこれまでのスポーツ活動を通じてどのようなことを学びましたか。 また、このことはあなたの成長にとってどのような影響を与えましたか。 → 3. あなたの大学入学後のスポーツ活動の目標および大学生活への期待・抱負について記入してください。 → 2016立命館大学
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