平成
秋田県立大曲養護学校長
小林
年
月
日
俊昭
住所
商号又は名称
代表者氏名
入札参加資格確認申請書
秋田県が調達する次の案件の委託契約に係る条件付き一般競争入札への参
加資格について確認されたく、資料を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと、会社更
生法に基づく更生手続開始又は民事再生法に基づく民事再生手続開始の申立
て中でないこと、秋田県暴力団排除条例第６条に規定する暴力団員でないこ
と、暴力団と密接な関係を有していないこと、秋田県税に滞納がないこと、
社会保険に加入し、かつ社会保険料に滞納がないこと（適用除外事業所を除
く。）並びに添付書類の内容が事実と相違ないことを誓約します。
委託業務名
秋田県立大曲養護学校自家用電気工作物保安管理業務委託
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入札参加資格確認申請書(PDF文書)

委託訓練「パソコン技術科」業務委託

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（あて先）秋田発電・工業用水道事務所長 豊嶋利之 あて 住 所 商号又は

PDF形式 - 秋田県警察

（様式第1号） 平成 年 月 日 （あて先）秋田県知事 佐 竹 敬 久 住 所 商号

（あて先）北秋田地域振興局長 熊谷 淳 住 所 商号又は名称 代

（様式第1号） - 秋田県立大館国際情報学院中学校・高等学校

入札参加資格申請書(PDF文書)

（様式第1号） 平成27年 月 日 秋田県立新屋高等学校 校長 佐々木 律成

山本地域振興局消防用設備等保守点検業務委託

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06（様式）入札参加資格確認申請書（PDF文書）