別添 申請書類様式 書類は、次の順で作成し、提出してください。 ①田野町公の施設指定管理者指定申請書（様式第１号） ②道の駅田野駅屋指定管理者事業計画書（様式第２号 付表１、２） ③道の駅田野駅屋自主事業に関する事業計画書（様式第３号） ④道の駅田野駅屋指定管理業務収支計画書（様式第４号） ⑤誓約書（様式第５号） ⑥同意書（様式第６号） ⑦申請資格に関する申立書（別記様式第２号） ⑧添付書類 ア．法人登記簿の謄本（法人の場合） イ．団体の定款、寄附行為、規約その他これらに相当する書類 ウ．代表者の身分証明書（非法人の場合） エ．申請資格に関する申立書（別記様式第２号） オ．国税又は地方税の納税証明書 （募集要項の配布開始日以降にこうされたもの。） 又は納税義務がない旨及びその理由を記載した申立書（別記様式第２号） カ．管理を行う公の施設の事業計画書 （申請の日の属する事業年度から翌々年度まで）キ．管理に係る収支計画書 （申請の日の属する事業年度から翌々年度まで） ク．前年度収支（損益）計算書又はこれらに相当する書類 （既に財産的取引活動をしている団体のみ） ケ．現事業年度の収支予算書及び事業計画書 （既に財産的取引活動をしている団体及び新たに指定管理者になろうとす る施設の業務以外の事業を開始する団体のみ） コ．団体の事業報告書を作成している場合は、当該報告書 サ．団体の役員名簿及び組織に関する事項について記載した書類又はこれらに相 当する書類 参考様式 質問書（様式第７号） 様式第１号 田野町公の施設指定管理者指定申請書 年 田野町長 安岡 雅徳 月 日 様 申請者 所在地 名 称 代表者氏名 ㊞ 田野町公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定により 指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 １ 公の施設の名称及び所在地 名 称 所在地 ２ 道の駅田野駅屋 高知県安芸郡田野町１４３１番地１ほか 提出書類 □（１） □（２） □（３） □（４） □（５） 法人登記簿の謄本（法人の場合） 団体の定款、寄附行為、規約その他これらに相当する書類 代表者の身分証明書（非法人の場合） 申請資格に関する申立書（別記様式第２号） 国税又は地方税の納税証明書（募集要項の配布開始日以降にこうされたもの。） 又は納税義務がない旨及びその理由を記載した申立書（別記様式第２号） □（６） 管理を行う公の施設の事業計画書（申請の日の属する事業年度から翌々年度まで） □（７） 管理に係る収支計画書（申請の日の属する事業年度から翌々年度まで） □（８） 前年度収支（損益）計算書又はこれらに相当する書類 （既に財産的取引活動をしている団体のみ） □（９） 現事業年度の収支予算書及び事業計画書 （既に財産的取引活動をしている団体及び新たに指定管理者になろうとする施設の 業務以外の事業を開始する団体のみ） □（１０）団体の事業報告書を作成している場合は、当該報告書 □（１１）団体の役員名簿及び組織に関する事項について記載した書類又はこれらに相当する書 類法人登記簿の謄本 様式第２号 事 業 計 画 書 １．申請団体の概要 ２．団体の理念について （１）団体の経営方針等 （２）指定管理者の指定を申請した理由 ３．施設の現状に対する考え方及び将来展望 ４．管理運営を行うにあたっての経営方針について ５．平等利用の確保及びサービスの向上 （１）利用者の平等な利用の確保 （２）サービスの向上策（利用時間の延長など） ６．施設の効用の最大限の発揮 （１）施設利用促進のための広報等の計画 （２）地域や他施設との連携等の計画 （３）自主事業等の計画（目的・予算、回数等） （４）利用者の要望把握と対応方法 （５）利用者とのトラブルの未然防止と対応方法 （６）個人情報の保護の措置 ７．施設の適切な維持管理及び経費縮減 （１）施設の保守管理、設備機器管理、清掃、保安警備、修繕等の方法及び作業計画 （２）業務の点検と見直しの方法 （３）第三者に委託する業務の内容 （４）防犯対策、防災対策 （５）災害、事故等緊急時の体制と対応方法 （６）経費の縮減策 （７）利用料金設定の考え方と提案 ８．管理を的確に行う人的構成 （１）人員配置の考え方（付表２「人員配置計画表」を添付のこと。） （２）人事管理、人材育成、職員研修計画の考え方 ９．その他 （１）環境への配慮 （２）地元雇用や原材料の地元調達に関する方針 （３）その他（産業振興に関する）アピールする事項 様式第２号 付表１ 道の駅田野駅屋指定管理者事業計画書 １．申請団体の概要 団 体 名 所在地又は住所 代 表 者 氏 名 設 立 年 月 日 電 役 話 番 員 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 数 職員・従業員数 メールアドレス Ｕ Ｒ Ｌ ２．団体の理念について （１）団体の経営方針等 （２）指定管理者の指定を申請した理由 （※派遣職員を除く。） ３．施設の現状に対する考え方及び将来展望 ４．管理運営を行うにあたっての経営方針について ５．平等利用の確保及びサービスの向上 （１）利用者の平等な利用の確保 （２）サービス向上策（利用時間の延長など） ６．施設の効用の最大限の発揮 （１）施設利用促進のための広報等の計画 （２）地域や他施設との連携等の計画 （３）自主事業等の計画（目的・予算・回数等） （４）利用者の要望把握と対応方法 （５）利用者とのトラブルの未然防止と対応方法 （６）個人情報の保護の措置 ７．施設の適切な維持管理及び経費縮減 （１）施設の保守管理、設備機器管理、清掃、保安警備、修繕等の方法及び作業計画 （２）業務の点検と見直しの方法 （３）第三者に委託する業務の内容 （４）防犯対策、防災対策 （５）災害、事故等緊急時の体制と対応方法 （６）経費の縮減策 （７）利用料金設定の考え方と提案 ８．管理を的確に行う人的構成 （１）人員配置の考え方（付表２「人員配置計画表」を添付のこと。） （２）人事管理、人材育成、職員研修計画の考え方 ９．その他 （１）環境への配慮 （２）地元雇用や原材料の地元調達に関する方針 （３）その他（産業振興に関する）アピールする事項 （様式第２号 付表２） 人員配置計画書 雇用形態 役 職 担当業務内容 能力、資格、実務経験年数等 正 規 パート 委 託 その他 職員の １週間の 年齢層 勤務時間 備 考 【注意事項】 １．配置するすべての職員について記入して下さい。 ２．役職については、施設を管理運営するうえで必要と思われる役職を記入して下さい。ただし、総括責任者、運営業務責任者、施設管理業務責任 者については、必ず記入してください。 （兼務可） ３．能力、資格、実務経験年数等は、実際に配置する予定職員を想定のうえ記入して下さい。 ４．職員の雇用形態は、実際に勤務する職員を想定して該当する欄に○印を記入して下さい。 正規職員とは、週４０時間程度勤務し、貴団体が複数年にわたり雇用する職員とします。 パートは、非常勤で臨時的に契約する職員とします。 その他は、具体的に記入して下さい。 ５．職員の年齢層は、２０代、３０代等目安で結構ですので記入して下さい。 ６．施設に常勤する職員を除き、貴団体の本社などで施設の管理に係わる人員を置く場合には、備考欄にその旨を記入して下さい。 様式第３号 道の駅田野駅屋自主事業に関する事業計画書 （平成 年度） 事業名 目的・内容等 （注）指定の期間の各年度について作成すること。 募集対象 募集人員 実施時期 回 数 様式第４号 道の駅田野駅屋指定管理業務収支計画書 （単位：千円） 区分 項目 ２８年度 ２９年度 ３０年度 利用料金 収 入 指定管理委託料 0 0 その他（事業収入） 収入合計（Ａ） 仕入原価 報酬 人件費 賃金 報償費 旅費 消耗品費 燃料費 印刷製本費 光熱水費 支 出 修繕費 通信運搬費 保険料 販売促進費 委託料 使用料及び賃借料 負担金 手数料 納付金 その他 支出合計（Ｂ） 収支（Ａ）－（Ｂ） ◆消費税及び地方消費税を含んだ額を記入すること。 ◆積算内訳を別紙（様式は自由。ただし、Ａ４縦、横書き）に示すこと。 0 様式第５号 誓 約 書 年 田野町長 安岡 雅徳 月 日 様 申請書 所在地 名 称 代表者氏名 ㊞ 道の駅田野駅屋に係る指定管理者指定申請を行うに当たり、下記のとおり相 違ないことを誓約します。 記 道の駅田野駅屋指定管理者募集要項「８ しています。 応募資格等」に掲げる要件を満た 様式第６号 同 意 書 道の駅田野駅屋における指定管理者の候補者の決定を受けるにあたり提出し た申請書及び関係書類については、選定委員会での決定や田野町議会での承認 を得るため、田野町において一部若しくは全部を複写製本し提出されることに 対して、何ら異議なく同意いたします。 年 田野町長 安岡 雅徳 月 日 様 所在地 名 称 代表者 ㊞ 様式第７号 質 問 書 年 田野町長 安岡 雅徳 月 様 道の駅田野駅屋指定管理者募集要項等に関して、質問書を提出します。 団 体 名 部 署 担当者名 質問者 電 話 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ -mail 資料名 ページ 項目名 質問内容 ●質問は、本様式１枚につき１問とし、簡潔にまとめて記載してください。 受付番号 日 別記様式第２号 平成 田野町長 安岡 雅徳 年 月 日 様 所在地 名 称 代表者 ㊞ 道の駅田野駅屋の指定管理者の募集に係る申請書類について、下記のとおり 申し立てます。 記 □ 以下の事項のいずれにも該当しません。 （ア）禁固以上の刑に処せられ、その執行を終えるまで又はその執行を受けている者。 （イ）地方自治法第２４４条の２第１１項の規定による指定の取り消しを受けたことが ある者。 （ウ）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当する 者。 （エ）田野町税（同町税が課税されていない団体で町外に主たる事務所又は事業所を有 するものにあたっては、主たる事務所又は事業所の所在地の市町村税）、法人税、 消費税及び地方消費税を完納していない者。 （オ）会社更生法、民事再生法等に基づく更正又は再生手続を行っている者。 （カ）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７ 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）又はその構成員（暴力団の構成団 体の構成員を含む。 ）の統制の下にいる者。 （キ）本町における指定管理者の指定の手続きにおいて、その公平な手続を妨げた者又 は公平な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合している者。 （ク）本町において、懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過していない 者。 （ケ）健康保険料、厚生年金保険料及び児童手当拠出金を完納していない者。
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