様式２（団体用） 管理者 受付 記入欄 処理経過 № 情報発信会員登録申込書（登録情報変更届出書） 平成 ふなばし市民力発見サイト管理者 年 月 日 あて ふなばし市民力発見サイト情報発信会員規約に同意し、次のとおり登録を申込みます（登 録情報の変更を届け出ます）。 また、市民活動サポートセンターにおける情報提供に同意します。 ※登録情報の変更の場合、会員の名称及び会員番号は必ず記入し、その他は変更箇所のみ ご記入ください。 登録情報（非公開） 下記の情報は、管理者がサイトの管理・運営、連絡及び発送などのために利用し、サイ ト上では公開されません。 ただし、会員の名称及び代表者氏名（太枠内）は必ず公開となります。 新規登録の場合、該当する項目を全てご記入ください。 ふ り が な 会員の名称 （団体名等） 会 員 番 号 ふ り が 氏 な 名 〒 代 表 者 住 所 ＴＥＬ（固定） ＴＥＬ（携帯） Ｆ Ａ Ｘ ＠ メールアドレス ふ り が な 担 当 者 名 〒 事 住 所 務 ＴＥＬ（固定） 局 ＴＥＬ（携帯） Ｆ Ａ Ｘ メールアドレス 団体ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ URL ＠ プロフィール情報（公開） 以下の情報はサイト上で公開されます。公開可能な情報のみ記載してください。 ただし、 「公開する連絡先」の連絡者氏名及び連絡先は公開となりますので、連絡者氏名 と１つ以上の連絡先を必ずご記入ください。 ふ り が な 連絡者氏名 〒 公 開 す る 連 絡 先 住 所 ＴＥＬ（固定） ＴＥＬ（携帯） Ｆ Ａ Ｘ ＠ メールアドレス 団体ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ URL 市内全域 船橋市内の 主な活動地域 （複数回答可） 南 部 宮本 湊町 本町 海神 西 部 西船 本中山 塚田 法典 中 部 夏見 高根・金杉 高根台 新高根・芝山 前原 二宮・飯山満 薬円台 三山・田喜野井 二和 三咲 八木が谷 松が丘 大穴 豊富 坪井 東 部 習志野台 北 部 活 動 分 野 （複数回答可） 保健、医療、介護、福祉の増進 スポーツの振興 職員、健康づくり 環境の保全・美化 社会教育・生涯学習の推進 動物愛護、植物保護 まちづくりの推進 防災・減災、災害救援 観光・特産品のＰＲ 地域の安心・安全活動 農林水産業・畜産業の振興 国際交流、外国人の支援 商工業の振興 子供の健全育成、子育て支援 学術・文化・芸術の振興 情報化社会の発展、科学技術の振興 文化財・郷土芸能の継承 地域経済・商店街の活性化 音楽の振興 その他 設立年月日 会 員 数 昭和 ・ 平成 年 月 平成 日現在 年 月 日 設立 名 主な活動内容 および 主な活動実績 団体ＰＲ 毎週 ・ 第１週 ・ 第２週 ・ 第３週 ・ 第４週 ・ 第５週 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日 活 動 日 上記によらない場合は活動日数などを記入ください。（例：週１日程度） 活動形態 活動時間帯 時 ～ 時 不定期 ・ その他（ ） 主な活動場所 会員募集 募集している 募集していない 電話問合せ Ｅメール問合せ 直接来訪 その他（ 入会方法 ） ①～ ④は会員を募集している場合のみ、ご記入ください。 ① スタッフ会員（個人） 【活動内容例】事業やイベントの企画、運営 資格要件 無し ・ 有り 募集定員 無し ・ 有り 活動への対価 （無償・有償の別） 会 無償 ・ 有償 募集している ・ 募集していない 有りの場合、資格要件を記入下さい。 （ ） 有りの場合、募集定員を記入下さい。 （ ） 有償の場合、金額等を記入下さい。 （ ） 入会金 無し ・ 有り 円 年会費 無し ・ 有り 円 月会費 無し ・ 有り 円 その他 無し ・ 有り 円 費 ② 利用会員 （個人） 【活動内容例】事業やイベントへの参加や 募集している ・ 募集していない 提供するサービスを受ける会員 資格要件 無し ・ 有り 募集定員 無し ・ 有り 有りの場合、資格要件を記入下さい。 （ ） 有りの場合、募集定員を記入下さい。 （ ） 利用時の費用 （無償・有償の別） 会 無償 ・ 有償 有償の場合、金額等を記入下さい。 （ ） 入会金 無し ・ 有り 円 年会費 無し ・ 有り 円 月会費 無し ・ 有り 円 その他 無し ・ 有り 円 費 ③ 賛助会員 募集している ・ 募集していない 【活動内容例】趣旨に賛同し寄付等により会を支える会員 資格要件 無し ・ 有り 募集定員 無し ・ 有り 有りの場合、資格要件を記入下さい。 （ ） 有りの場合、募集定員を記入下さい。 ） （ 入会金 無し ・ 有り 円 年会費 無し ・ 有り 円 月会費 無し ・ 有り 円 その他 無し ・ 有り 円 入会金 無し ・ 有り 円 年会費 無し ・ 有り 円 月会費 無し ・ 有り 円 その他 無し ・ 有り 円 会費（個人） 会費（団体） ④ その他の会員 【活動内容例】一時的に事業に協力する会員、サポーター 募集している ・ 募集していない 会員の名称 会員の役割 や活動内容 資格要件 無し ・ 有り 募集定員 無し ・ 有り 活動への対価 （無償・有償の別） 会 無償 ・ 有償 有りの場合、資格要件を記入下さい。 （ ） 有りの場合、募集定員を記入下さい。 （ ） 有償の場合、金額等を記入下さい。 （ ） 入会金 無し ・ 有り 円 年会費 無し ・ 有り 円 月会費 無し ・ 有り 円 その他 無し ・ 有り 円 費 出前メニュー その他（備考） ＩＤ・パスワードの取得 情報発信会員登録とあわせて 情報発信ＩＤ・パスワードを取得する 希望する 希望しない ＜参考資料＞ 申込書に添付する資料 船橋市内で活動を行うこと（予定含む）を確認するため、 活動の実態・内容がわかる資料（書式は任意）を申込書に添付して下さい。 ※ 一つ以上 （例） 活動計画書、事業パンフレット、開催案内、機関誌 など 会員登録の条件 会員として登録するには次の事項を満たすことが条件です。確認のうえ、お申し込みください。 ⑴ 市内で活動を行うこと。 ⑵ 次に掲げる活動を行っていないこと。 ア 公序良俗に反する活動 イ 法令に反する活動 ウ サイトの運営を妨害する活動 エ その他管理者が適当でないと判断する活動 ⑶ 登録する目的が次のいずれにも該当しないこと。 ア 特定の公職（公職選挙法（昭和２５年法律第１００号）第３条に規定する公職をいう。以 下同じ。 ）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。 ）若しくは公職にある者又は政党 を推薦し、支持し、又はこれに反対すること。 イ 政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対すること。 ウ 宗教の教義を広め、儀式行事を行い、又は信者を教化育成すること。 ⑷ 会員として登録しようとする個人が未成年である場合、登録に関して保護者の同意がある こと。 申込書のご記入にあたって ・選択肢のある事項は、該当する箇所に○印を記入し、必要に応じて内容を記入してください。 ・代表者は氏名のみ公開となります。 ・事務局記載欄の右側にある非公開区分欄には、サイト用に公開しないことを希望する事項にのみ ×印をつけてください（ただし、いずれか１つは公開としてください）。 申込書の提出について 各種書類の提出方法について ⑴ 船橋市役所 市民協働課 窓口へ持参 ⑵ 船橋市役所 市民協働課へ郵送 ⑶ 船橋市市民活動サポートセンター 窓口へ持参 ⑷ 船橋市役所 市民協働課のＥメールアドレスに送信 ― 申込書提出先（ふなばし市民活動情報ネット管理者）― 船橋市 市民生活部 市民協働課 〒273-8501 千葉県船橋市湊町 2-10-25 電話番号：047-436-3201 FAX：047-436-2139 E-mail：[email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
