大仙市太田クラブハウス使用許可申請書 （宿泊使用専用） 平成 年 月 日 太田町生活リゾート株式会社 代表取締役社長 久米 正雄 様 住 所 団体名 ㊞ 代表者名 電 話 ＦＡＸ 次のとおり太田クラブハウスを使用したいので、申請します。 平成 使用日時 使用人員 年 月 日 （ ） 時 分から 年 月 日 （ ） 時 分まで 一般 名 高・大生 名 （ 泊 日） 中学生以下 名 合計 名 使用目的 ＊ミーティングルーム（小） ＊ その他 ［ ］ 使用室名 ＊ミーティングルーム（大） スポーツ 施設等 の使用 ＊ 体 育 館 ＊ 野 球 場 ＊ 交流プラザ ＊ テニスコート ＊ サブグラウンド ＊ ゲートボール場 （屋内練習場） ＊ その他 ★ 代表者は、施設使用当日太田体育館で受付をしてから、施設を使用してください。 ★ 代表者は、施設に掲示している注意事項の遵守を団体員に周知させてください。 ★ 代表者は、秩序ある施設使用を団体員に周知させてください。 ★ 代表者は、施設に損害を与えないよう、団体員に周知してください。もし損害が発生した場合は,速やかに 施設管理担当者へ報告してください。 （損害の発生原因等により、ご負担いただく場合があります） 太田クラブハウス宿泊内容書 宿 泊 年月日 平成 月 夕食（ 時 分） 朝食（ 時 分） 昼食（ 時 分） 宿泊人数 年 一 般 ２,４６０円 × 名 ） 高・大生 １,８５０円 × 名 日（ 小・中生 １,２３０円 × 名 一 般 ２,４６０円 × 名 月 日（ ） 高・大生 １,８５０円 × 名 小・中生 １,２３０円 × 名 一 般 ２,４６０円 × 名 月 日（ ） 高・大生 １,８５０円 × 名 小・中生 １,２３０円 × 名 一 般 ２,４６０円 × 名 月 日（ ） 高・大生 １,８５０円 × 名 小・中生 １,２３０円 × 名 Ⓐ １.９００円× 名 ８００円× 名 ８００円× 名 合計 Ⓑ １.５００円× 名 名 Ⓐ １.９００円× 名 ８００円× 名 ８００円× 名 合計 Ⓑ １.５００円× 名 名 Ⓐ １.９００円× 名 ８００円× 名 ８００円× 名 合計 名 Ⓑ １.５００円× 名 Ⓐ １.９００円× 名 ８００円× 名 ８００円× 名 合計 名 Ⓑ １.５００円× 名 ☆おにぎりは、１人（２ケ漬物付）４００円です。 ＊ 夕食はご予算に応じてⒶ・Ⓑのどちらかをお選びください。 宿泊者の男女別 必ず記入のこと ★ 会計方法 必ず記入のこと 一般（男子） 名 高・大生（男子） 名 小・中生（男子） 名 一般（女子） 高・大生（女子） 小・中生（女子） 名 名 * 平成 年 月 日 時 分頃 名 合計 名 ※料金は、税込価格です。 ［できるだけ口座振込を希望します。］ 現 金 ※振込手数料は、ご負担願います。 * 後日請求書確認後 振 込 ☆ 宿泊者名簿（部員名簿）及びタイムスケジュール表を必ず添付してください。 ☆ 申請書及び宿泊者名簿（部員名簿）・タイムスケジュール表は、利用日の１０日前までFAX又は郵送で必ず提出してください。 太 田 町 生 活 リ ゾ ー ト 株 式 会 社 施設課長（スポーツエリア担当） 長 澤 徹 ［本社］ 電話 ０１８７－８８－１７９５ ＦＡＸ ０１８７－８８－１４７３ ［太田体育館］ 電話・ＦＡＸ ０１８７－８８－１３５０ クラブハウスお部屋割り表 １ルーム 定員１２名 2ルーム 定員１２名 3ルーム 定員１２名 4ルーム 定員8名 5ルーム 定員8名 6ルーム 定員8名 指導員室 （東）定員２名 指導員室 （西）定員２名 ※ 部屋割りは、出来るだけ定員でのご使用でお願い致します。 ※ 指導員室は６帖間で、最大３名様でも可能です。 ※ この部屋割りは確定ではありません、こちらで変更させて頂く場合が御座います。
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