２０１５ ２０１５全日本ロードレース選手権シリーズ第７戦 ｉｎ 筑波 ＭＥＴＡＬ ＭＡＳＴＥＲ ・ ＳＴ２５０／ＳＴ３００ 参加申込書 個人情報のお取り扱いについて：本エントリー用紙に記載されたお客様の個人情報は、レース参加申込情報として当財団にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、公式プログラム・リザルト（ホームページ含）・場内アナウンス等への利用、緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告および関連団体（企業）、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供さ れることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行なう場合がある）。また、登録された個人情報の内容は、当財団にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。詳しくは、当財団ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。 http://www.jasc.or.jp ◆参加クラス （○印をつけてください。クラス内で分かれている場合は、そちらにも○を付けること） ＭＥＴＡＬ ＭＡＳＴＥＲ ＳＴ２５０ ・ ＳＴ３００ ◆ライダー ふりがな 性別 氏 名 生年月日（西暦） 男・女 筑波ライセンス№ 年 月 № 所属県 国際 ・ 国内 ・ フレッシュマン ・ ジュニア 〒 歳） 血液型 Ａ ・ Ｂ Ｏ ・ AB 出場資格区分・ＭＦＪライセンス№ － 住 所 日（ Ｒｈ ＋ － （マンション・アパート・棟・号室・○○様方・○○内まで正確に丁寧にご記入下さい。郵便物が届かない場合がございます。 ） 都道 市区 府県 町村 － ハンディキャップのある方は 簡単に教えてください。 ＴＥＬ ― 〒 ― 携 帯 ― ― e-mail 参加受理書送付先（現住所と異なる場合のみご記入下さい。 ） 都道 市区 府県 町村 － ＴＥＬ ― ― ― ― 緊急連絡先（必ず記入して下さい。 ） 氏 名 続 柄 〒 － 都道 府県 住 所 ＴＥＬ 市区 町村 ◆チーム名 （プログラム・リザルトに記載を希望する場合のみ記入） チーム名 無し ※チーム名無しの場合は、「チーム名無し □ 」欄にチェックを入れること。 （ふりがな・注釈） １５文字以内（点・丸・カッコ等を含む） ※１５文字を超えた場合、それ以降の文字は削除されます。 □ ◆出場車両 製造メーカー ※METAL MASTER は、エンジン打刻型式欄にベースエンジンのマシン名を併記すること。 モデル名 年式 型式 排気量（実際の） フレーム打刻型式 年 エンジン打刻型式 タイヤメーカー cc ◆ピットクルー （２名まで登録可） ※必ず 1 名以上登録すること。登録できるのは、MFJ ピットクルーライセンス保持者に限ります。 ふりがな ふりがな ＭＦＪライセンス№ ＭＦＪライセンス№ 所属県 所属県 氏 名 氏 名 ◆入金方法 （どこから振り込んだか？など） 銀行 信用金庫 支店 振込日( 金 額( ◆マイポンダー使用申請（ﾎﾟﾝﾀﾞｰ ID No.をご記入ください） / ) ) ◆希望される方のみ記入(裏面追加事項参照) 希望ゼッケン （２桁まで） 第１希望 第２希望 追加エントラント駐車券 ２，０００円（１枚のみ可） パドックパス １枚：２，５００円(参加者価格) 枚 枚 ※追加エントラント駐車券が使用できるのは、オーバルコース内、臨時駐車場となります。 ◆誓約書 私は、本大会特別規則ならびにＭＦＪ国内競技規則の規定に同意いたします。また、競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身、 および私の指定した運転者、ピットクルーの受けた損害について決して主催者および大会役員、係員、雇用者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠 償を要求しないことを誓約致します。なお、このことは事故が上記主催団体または大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。又、参加料は いかなる理由があっても返済の請求はいたしません。 ２０１５年 月 日 参加者署名： 印 親権者署名： ※署名・捺印（拇印不可）が無い場合、エントリーは無効となります。 ※出場ライダーが未成年の場合には、親権者または保護者の署名・承諾印（実印のみ拇印不可）および印鑑登録証明書が必要となります。 ※事務局欄 （この欄は記入しないで下さい） 受付日 参加料 エントラント駐車券 ( / 円 パドックパス ( 枚) 円 合計金額 受付№ 枚) 円 円 印 ゼッケン№ ◆開催日・クラス・申込期間 M ETAL M ASTER ST250・ST300 大会名称 開催日 I/N/F/J I/N 申 込 期 間 ９ 月 ２ ７ 日 (日 ) ２ ０ １ ５ Ｍ Ｆ Ｊ全 日 本 ロ ー ド レ ー ス 選 手 権 シ リ ー ズ 第 ７ 戦 ｉｎ 筑波 ８ ／ １ ０ （月 ）～ ８ ／ １ ９ （水 ） ※一般公募は行いません 一 次 募 集 ：８ ／ ５ （月 ）～ １ ２ （水 ） 二 次 募 集 ：８ ／ １ ７ （月 ）～ ※ 下 記 参 照 参加資格区分･･･ Ｉ：ＭＦＪ国際 ／ Ｎ：ＭＦＪ国内 ／ Ｆ：ＭＦＪフレッシュマン ／ Ｊ：ＭＦＪジュニア ・ＭＥＴＡＬ ＭＡＳＴＥＲ は、主催者指定選手のみの参加となります。一般公募はしておりません。 ・ＳＴ２５０ / ＳＴ３００クラスへのエントリーは、先着３６台迄とさせていただきます。 一次募集 ： ８月 ５日(水)～８月１２日（水）必着 二次募集 ： ８月１７日（月）～ ※一次募集で台数に余裕がある場合のみ行います。 ※一次募集期間内であっても、募集台数（３６台）に達し次第、締め切りと致します。参加ご希望の方は、お早めにお申し込みください。 ◆主催者(出場申込先)・会場 一般財団法人日本オートスポーツセンター(JASC) レース事務局 筑波サーキット 〒304-0824 茨城県下妻市村岡乙１５９ TEL:0296-44-3146 / FAX:0296-43-1115 ◆参加料 レース区分 エントリー費 ２０，５００円 １６，５００円 ＭＥＴＡＬ ＭＡＳＴＥＲ ＳＴ２５０ ／ ＳＴ３００ スポーツ安全保険 － － 参加料合計金額 ２０，５００円 １６，５００円 ※参加料は消費税の変動に連動し、変更させていただきます。 ・ＭＥＴＡＬ ＭＡＳＴＥＲのエントリー料金は、今回のみの特別設定となります。 ・２０１５筑波ロードレース選手権シリーズで設けられている割引制度（若者割引など）は、適用外となります。 ・今大会は、個別のチームテント申込みは受け付けておりません。待機場所、駐車スペースは、各クラス毎に指定させていただきます。 ◆参加申込書の記入方法・注意事項 ・必要事項を全て記入した参加申込書と参加料が事務局にて確認された時点で参加の受理となります。 ・申し込み方法は、①現金書留での郵送 ②申込書の郵送＋口座振込み ③サーキットでの直接申し込みの３通りとなります。 郵送物は、締切日当日消印有効となり、締切日以降のエントリーは認められません。 ・②の場合は、下記口座に参加料を振込後に参加申込書を郵送してください。 ・③の場合、レース事務局では、クレジットカードがご利用いただけます。 三菱東京ＵＦＪ銀行 新富町（シントミチョウ）支店 普通 １０３８８４９ ザイ）ニホンオートスポーツセンター ・入金の際にお名前の後にＭＦＪライセンス№（数字のみ）を必ず入力してください。 ・参加申込書の入金方法欄に、振込元の銀行・支店名、入金日、入金額を必ず記入してください。 ・申込書は、黒のボールペンまたは万年筆で記入事項をすべて満たすこと。鉛筆での記入は認められない。 ・出場資格区分／ライセンス No.は正確に記入すること。不備のある場合には参加資格を有していないと判断し、参加が認められない場合がある。 ・ピットクルーは最低 1 名以上(ライダー本人以外)を必ず登録して下さい。要員不足の場合のエントリーは受付けられません。 ・ピットクルーの登録は２名までとし、登録できるのは、ＭＦＪピットクルーライセンス保持者に限ります。 ・ライダーが他の参加者のピットクルーをする場合、自分の出場するクラスのピットクルーはできません。 ・MY LAPS Japan 株式会社（旧 AMB i.t.）製マイポンダーの使用が認められます。使用する場合は参加申込書にポンダーＩＤを記入し、使用の旨を申告すること。 ・出場車両の年式・モデル名・型式等全てを正確に記入すること。 ・誓約書の参加者署名・捺印（拇印不可）は必ずすること。 ・未成年者の競技参加においては、誓約書に保護者の署名・承諾印(実印)とその印鑑証明の添付が義務となります。 ・クラブ等でまとめてエントリーする場合には、必ず料金等の明細を同封すること。 ・参加料・記入事項・書類に不備のあるエントリーおよび電話・ＦＡＸ等による申込は無効とする。 ◆追加事項 ・希望ゼッケン№は２桁までの数字とし、シリーズ戦出場者を優先とします。尚、必ずしも希望に添えない場合がございますのであらかじめご了承下さい。 ・１エントリーにつき１枚のエントラント駐車券が発行されますが、追加購入希望の方は、１枚のみ２，０００円にてご購入いただけます。参加料合計に追加して 申請してください。但し、追加購入駐車券がご利用いただける駐車スペースは、オーバルコース内臨時駐車場となります。尚、事前販売のみで当日の販売は致し ません。 ・エントラントの皆様に対し、パドックパスの割引販売を致します。家族・友達等ご来場の際にお役立て下さい。購入をご希望の方は、１枚につき２５００円を参 加料合計に追加して申請して下さい。但し、パドックパスではピットエリア・スターティンググリッドへの立ち入りはできませんのでご注意下さい。尚、事前販 売の申し込みはエントリー時のみとし、大会当日はメインゲートにて、土曜日：２，０００円、日曜日：４，０００円（当日券は各日毎に必要となります。 ）で ご購入ください。
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