送付先スポーツ分岐映像二次使用申込書

年　月　日
受付番号Ａ
スポーツ分岐映像　二次使用　申込書
貴社がＮＨＫスポーツ業務管理部
（03-5455-3738）に連絡した日、
許可したＮＨＫの担当者名を
記入してください
送付先
ＦＡＸ　０３－６４０７－５０５０
ＴＥＬ　０３－５４５３－２１００
ＮＨＫ
スポーツ
担当者名
連絡日
株式会社ＮＨＫエンタープライズ
ライツアーカイブスセンター素材提供事業
１年以内の素材は分岐１回につき申込書１枚
１年経過の素材は大会１件につき申込書１枚
社名
プロデューサー氏名
所属
連絡先
社名
担当者
ＴＥＬ
ＦＡＸ
放送局
番組責任者
制作者（所属）
スタッフルーム連絡先
素材発局
ＮＨＫ
素材受局
ＮＴＶ
ＴＢＳ
ＣＸ
ＥＸ
大会実施日
大会名
使用映像
ＴＸ
／
／
映像分岐日
種目名
／
／
主な選手名
使用方法
該当する目的に○印
３の場合は内容記入
企画タイトル
使用目的 1. 出演者本人の実績紹介 3. その他
または紹介
2. 時代背景
する内容
世相表現
（　）報道ニュース
（　）スポーツ中継
（　）ワイドショー
申込番組名
カテゴリー
番組放送概要
放送予定日時
使用予定秒数
全国
放送エリア
（　）エリアローカル
放送波
地上波
BS
年　月　日（　）
分岐映像
（　）情報番組
（　）バラエティー
（　）その他
CS
その他（
時
分
）
～
秒ユニ映像
時
分
秒合計
再放送
有　無
回数（　）回
備考
番組販売
有　無
局数（　）局
備考
秒
〒
住所：
請求先
社名：
名前：
TEL
FAX
～受付者記入欄～
申請番号
番組
素材
料金設定
権利処理
指定　指定扱い　予定外
予定　ユニ　予定外
１分毎　Ａ　Ｂ　Ｃ
要　（　）　不要
実績
発行

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