第 43 回 ミ ヤ ギ テ レ ビ 杯 ダ ン ロ ッ プ 女 子 オ ー プ ン ゴ ル フ ト ー ナ メ ン ト 開 催 記 念 全日本小学生ゴルフトーナメント東北予選大会 申込書 HDCP ＊無い方は最近のスコア ふりがな 氏 名 生年月日 西暦 年 月 日 男 女 住 所 〒 【電話(携帯又は自宅)】 【E-mail】 【当日のご連絡先】 学校名 学年 年 ふりがな 保護者氏名 ※ ご記入いただいた個人情報は、全日本小学生ゴルフトーナメント東北予選大会および全日本小学生ゴルフトーナメント決勝大会に関する作業のみに使用し、 これ以外での使用は一切いたしません。 ※ 大会当日風景が番組用映像の収録や、ＨＰなどに掲出されます。参加児童および関係者の肖像権を㈱宮城テレビ放送に委譲することを予めご了承いただき ます。 参加申込締切 平成 27 年 7 月 17 日（金）消印有効
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