平成 27 年度介護福祉士国家試験受験対策講座 「静岡福祉医療専門学校 国試合格★パック」受講申込書 標記について、下記の通り申し込みを致します。 申込日 平成 年 月 日 １．アプリ・ｺｰｽ（37,800 円） ３．アプリ・ｺｰｽ+タブレット（51,840 円） ２．テキスト・ｺｰｽ（39,960 円） ＊すべて税込金額 コース ※選択したコースの受講料をお振込みください。 （手数料は受講者にてご負担ください。 ） 氏 名 フリガナ 性別 男 女 生年月日 郵便番号 住 自宅 ― 昭和 ＴＥＬ 年 月 ― 日 ― 所 携帯番号 － － ＦＡＸ番号 e-mail アドレス 名 称 住 所 ＴＥＬ ― ― ＦＡＸ ― ― 国家試験受験予定 平成 実技免除講習受講歴 教材送付先 ※上記住所と異な る場合のみ記入 住 － － ＠ (アプリ・ｺｰｽは必須) 勤務先 平成 年１月受験予定 技術講習 所 ＴＥＬ ( 実務者研修 － 平成 年 月修了（予定） ) ― ― 通信欄 ※アドレスを使用して連絡する場合があるかもしれませんが、ご了承下さい。 (お申し込み方法) １．この申込書を次のいずれかの方法で提出をしてください。 ①ＦＡＸ、②e-mail に添付、③本校まで持参 ２．上記１．を提出後、５日以内に選択したコースの受講料をお振り込みください。 （振込手数料は、 受講者本人がご負担ください。５日以内と大変ですが、教材発注を早く行うためご協力願います） ※上記１．及び２．の手続きが確認でき次第、 「学習の手引き」 、教材等を送付いたします。 【本申込書提出先】 学校法人中村学園 静岡福祉医療専門学校 担当 山田 〒422-8061 静岡市駿河区森下町 4-25 TEL 054-280-0173 FAX 054-280-0174 e-mail [email protected] 【受講料振込先】 みずほ銀行 静岡支店 普通 口座番号 1964583 振込先名 学校法人中村学園 静岡福祉医療専門学校
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