サービス種別 (様式６－１) 事業所名 ユニット（ ） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定） １．夜間及び深夜の時間帯 午後 時 分から午前 時 分 ※事業所ごとに利用者の生活サイクルに応じて、一日の活動の終了時刻から開始時刻までを基本として設定する ２．当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき１週あたりの時間数 ３．当該事業所（ユニット）の年間平均利用者数（予定） 人 ４． 同上 夜間及び深夜の時間帯以外の常勤換算 人 時間 ５．勤務シフト 略記号 日 早 遅 夜 明 シフト ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 勤務時間 時間 分 時間 分 時間 分 時間 分 時間 分 時間 分 ※勤務時間数は、夜間 及び深夜の時間帯・ 休憩時間を除くこと ６．勤務状況 （５．勤務シフトに記載した略記号を用いる） 職種 氏名 兼務 常勤・ 有・ 1 非常勤 無 ＊ 第１週 2 3 4 5 第２週 6 7 8 第３週 第４週 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 管理者 計画作成担当者 介護従業者 日 早 遅 夜 備考 明 1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。 2 従業員が併設事業所の業務に従事する場合は、その事業所の分も作成し、提出してください。 シフトごとの 総勤 勤務の回数 務時 日 早 遅 夜 明 間数 サービス種別 認知症対応型共同生活介護 (様式６－１) （記入例） 事業所名 グループホーム○○○○ ユニット○○○ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定） １．夜間及び深夜の時間帯 午後 ９ 時 ０ 分から午前 ６ 時 ０ 分 ※事業所ごとに利用者の生活サイクルに応じて、一日の活動の終了時刻から開始時刻までを基本として設定する 40 ２．当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき１週あたりの時間数 8.5 人 ３．当該事業所（ユニット）の年間平均利用者数（予定） 5.6 人 ４． 同上 夜間及び深夜の時間帯以外の常勤換算 時間 シフト ５．勤務シフト 略記号 日 ９：００ ～ １８：００ 早 ６：００ ～ １５：００ 遅 １２：００ ～ ２１：００ 夜 １６：００ ～ ２４：００ 明 ２４：００ ～ ９：００ ： ～ ： 勤務時間 8 時間 0 分 8 時間 0 分 8 時間 0 分 5 時間 0 分 3 時間 0 分 時間 分 ※勤務時間数は、夜間 及び深夜の時間帯・ 休憩時間を除くこと ６．勤務状況 （５．勤務シフトに記載した略記号を用いる） 職種 氏名 兼務 常勤・ 有・ 1 非常勤 無 ＊ 第１週 2 3 4 管理者 Ａ 計画作成担当者 Ｂ 無 Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ 無 常勤 無 常勤 無 常勤 明 無 常勤 遅 夜 明 介護従業者 常勤 5 第２週 6 7 日 日 日 日 日 無 非常勤 日 8 日 日 日 日 日 日 日 日 早 遅 日 早 日 日 早 夜 明 日 早 無 非常勤 夜 明 日 早 遅 早 遅 夜 明 7 7 6 0 0 160 日 早 遅 夜 明 4 4 4 4 4 128 日 早 遅 夜 4 4 4 4 4 128 日 早 遅 夜 明 日 夜 明 夜 明 早 遅 夜 明 遅 夜 明 日 早 遅 日 日 日 早 遅 日 早 日 早 遅 夜 明 遅 夜 明 夜 明 日 日 早 遅 夜 明 夜 明 シフトごとの 総勤 勤務の回数 務時 日 早 遅 夜 明 間数 日 日 日 日 日 日 日 早 遅 夜 明 日 早 備考 日 遅 夜 明 日 早 遅 夜 明 日 日 早 遅 夜 明 無 非常勤 早 遅 日 日 日 早 遅 夜 明 日 早 遅 夜 明 無 非常勤 第４週 日 日 日 日 日 日 早 遅 遅 日 日 早 遅 夜 明 無 非常勤 夜 明 第３週 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 日 早 4 4 4 4 4 128 4 3 2 4 4 104 2 2 1 4 4 72 遅 1 2 4 4 4 88 夜 明 日 2 2 3 4 4 88 日 早 遅 日 早 遅 夜 明 日 早 遅 夜 明 夜 明 日 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 早 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 遅 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 夜 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 明 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ＊欄には、当該月の曜日を記入してください。 2 従業員が併設事業所の業務に従事する場合は、その事業所の分も作成し、提出してください。 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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