（様式第2号） 保 護 者 記 入 欄 児童名 年齢 保育関係施設名 勤労者と児童との続柄※いずれかに○ 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 その他（ ） 下記就労先への通勤時間 （児童の送迎を含まない） 歳児 歳児 片道 分 歳児 ※ 複数の児童を申し込まれている場合、全ての児童氏名を記入してください。就労証明書は保護者１人につき１部の提出で結構です。 ※ 現在の施設を継続する場合の保育関係施設名は継続する施設を、新規で申し込まれる場合は第１希望の施設を記入してください。 勤務（内定）証明書（自営、在宅勤務の方） （保育関係施設利用確認用） 就労者氏名 住所 年 月 日（採用 ・ 採用予定） 採用年月日 業種及び 仕事内容 事業形態 就労時間 １か月当たりの 就労日数 小売販売業 ・ 飲食店業 ・ 建設不動産業 ・ サービス業 ・ 農業 その他（ ） (仕事内容を具体的に） 経営者 ・ 配偶者が経営者 ・ 親族が経営者（続柄 ） ・ 在宅勤務 ・ その他（ ） 従業員 有（ 人） ・ 無 時 分 ～ 時 分（実働 時間 分／休憩 時間 分） □ 月１２０時間以上 → 標準時間保育 日程度 定 休 日 税 申 告 □ 月１２０時間以下 → 短時間保育 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不定休（週 ・ 月 日） 確定申告をしている ・ 事業専従者 ・ 控除対象配偶者 ・ 源泉徴収されている ・ 未申告 仕事をしている日の平均的状況（就労、家事、育児等）を記入して下さい。 １日の就労状況 ※記入例を参考に 記入する。 ※２時間以内の 休憩は就労時間 とみなすことが できます。 添付資料（複数可） 内容 ６時 ７時 ８時 ９時 １０時 １１時 １２時 １３時 １４時 １５時 １５時 １６時 １７時 １８時 １９時 ２０時 ２１時 ２２時 ２３時 ２４時 内容 上記のとおり、私の勤務証明書の就労時間は（ ）時間ですが、そのうち（ ） 時間は家事・育児等にあたっています。よって１日の就労時間は（ ）時間です。 ※仕事内容・実績のわかるものを提出してください。提出いただけない場合、客観的に勤務している ものとみなせません。 □営業許可書 □開業届 □請負契約書 □受注書 □その他（ ） ※コピーを提出 □最新分の確定申告書 □源泉徴収票 □給与明細書（原則３カ月分） □その他（ ） 以上の内容に相違ないことを証明します。 年 月 日 民生児童委員の証明 地区民生委員氏名 ㊞ TEL （在宅勤務・内職は不要） ・自営業中心者 ・自営業協力者 （記入例） 勤務証明書の勤務時間が８：３０～１７：３０の場合 ６時 ７時 ８時 ９時 １０時 １１時 １２時 １３時 １４時 １５時 内容 仕事 掃除 仕事 休憩 仕事 １５時 １６時 １７時 １８時 １９時 ２０時 ２１時 ２２時 ２３時 ２４時 内容 仕事 買い物 仕事 休憩は２時間まで 就労時間とみなす 上記のとおり、私の勤務証明書の就労時間は（ ９ ）時間ですが、そのうち（ ２ ） 時間は家事・育児等にあたっています。よって１日の就労時間は（ ７ ）時間です。 〔問い合わせ先〕 河合町役場 福祉政策課 TEL ０７４５-５７-０２００（内線１８７） 【書き方は裏面を参考にお書き下さい】
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