保護者 記入欄 児童名 児童生年月日 平成 年 月 日 生 ・入所中 施設名 勤務者と児童との続柄 父・母・祖父・祖母・その他（ ） ・申請中（第一希望） 勤務証明書（勤務内定証明書） 平成 年 月 日 （あて先） 八潮市福祉事務所長 所在地 事業所名 代表者名 ㊞ 電話番号 記入担当者氏名 記入担当者連絡先 下記のとおり相違ないことを証明します。 氏名 勤務者 住所 採用（予定）年月日 平成 年 月 日 勤務 ・ 勤務予定 ・ 保育所等に入所次第 勤務先所在地 ※実際に勤務している場所 ℡ （ ） 職種（仕事の内容） 勤務形態等 勤務日数 ・正社員 ・非常勤、パート、アルバイト ・派遣 ・契約 ・その他（ ） ・自営中心者 ・自営協力者（専従者） ・内職 ・その他（ ） １ヶ月あたり約 日 定休日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 不定休 （ 週 ・ 月 日） 平 日 時 分から 時 分 （休憩時間を除く実労働時間 時間 分） 勤務時間 土曜日 時 分から 時 分 （休憩時間を除く実労働時間 時間 分） ※シフト勤務などで不定期な場合は、勤務状況のわかるシフト表等を添付してください。 ※現在、短時間勤務制度を利用している場合は上記に利用前の正規の勤務、下記現在の勤務時間をご記入ください。 ※短時間勤務制度を利用している場合の勤務時間欄 時 分から 時 分 （休憩時間を除く実労働時間 時間 分） 給与 月額 ・ 日額 ・ 時給 円 ※基本給をご記入ください。日給・時給の方はその単価をご記入ください。 最近６ケ月の勤務日数及び支給総額（自営業にあっては、売り上げ額） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 日勤務 日勤務 日勤務 日勤務 日勤務 日勤務 円 円 円 円 円 円 ①必ず勤務先で証明を受けてください。ただし、自営業を営む方は自ら記入し押印してください。 ②この勤務証明書に記載の職場を退職した場合は、速やかに入所している保育所（市内保育所に限る）または市役所 子育て支援課保育係（℡０４８－９９６－２１１１ 内線３１４、４８０）までご連絡ください ③予告無しに勤務先に在籍確認を行なう場合があります。この際、在籍していないことが判明した場合、入所の取り消 しまたは退所していただく場合があります。 ④育児休業を取得している場合は、市役所で配布している「育児休業取得証明書」を勤務先で証明受けた後に提出を していただく必要があります。なお、勤務先で同様の書類を作成している場には、その書類でも可能です。 ⑤支給額の欄は、給与及び手当（通勤を除く）の合算支給額を記入してください。 保護者 記入欄 八潮 空太 児童名 平成 ２２ 年 ９ 月 ２１ 日 生 児童生年月日 ・入所中 施設名 勤務者と児童との続柄 ○○○保育所 父・母・祖父・祖母・その他（ ） ・申請中（第一希望） 勤務証明書（勤務予定証明書） 平成 ２７ 年 １１ 月 ５ 日 （あて先） 八潮市福祉事務所長 ・証明する日から直近６ケ月 の実績を記入してください。 ・育児休暇を取得している場 合は０と記入してください ・有給休暇を取得の日数も 含めて記入してください。 所 在 地 八潮市○○１－１－１ 事業所名 ○○商事株式会社 代表者名 山田 太郎 電話番号 ０４８－９９６－△△△△ ○ ㊞ ○ 記入担当者氏名 田中 花子 記入担当者連絡先 ０４８－９９５－×××× 下記のとおり相違ないことを証明します。 氏名 八潮 太郎 住所 八潮市中央○丁目○番地○ 勤務者 採用（予定）年月日 平成 ２６ 年 ４ 月 １ 日 勤務 ・ 勤務予定 ・ 保育所等に入所次第 勤務先所在地 八潮市□□２－３－６ ℡ 048 （ 998 ）○○○○ ※実際に勤務している場所 職種（仕事の内容） 勤務形態等 勤務日数 経理事務 ・正社員 ・非常勤、パート、アルバイト ・派遣 ・契約 ・その他（ ） ・自営中心者 ・自営協力者（専従者） ・内職 ・その他（ ） １ヶ月あたり約 ２０ 日 定休日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 不定休 （ 週 ・ 月 日） 平日 ８ 時 ３0 分から 1７ 時 ３0 分 (休憩時間を除く実労働時間 8時間00分) 勤務時間 土曜日 時 分から 時 分 (休憩時間を除く実労働時間 時間 分) ※シフト勤務などで不定期な場合は、勤務状況のわかるシフト表等を添付してください。 ※現在、短時間勤務制度を利用している場合は上記に利用前の正規の勤務、下記現在の勤務時間をご記入ください。 ※短時間勤務制度を利用している場合の勤務時間欄 時 分から 時 分 （休憩時間を除く実労働時間 時間 分） 給与 月額 ・ 日額 ・ 時給 ３２５，０００ 円 ※基本給をご記入ください。日給・時給の方はその単価をご記入ください。 最近６ケ月の勤務日数及び支給総額（自営業にあっては、売り上げ額） H26年 10月 H26年 9月 H26年 8月 H26年 7月 H26年 6月 H26年 5月 21日勤務 20日勤務 ３６４，０００円 ３５２，０００円 19日勤務 10日勤務 0日勤務 0日勤務 ３５５，２５０円 １８６，５００円 ０円 ０円 ①必ず勤務先で証明を受けてください。ただし、自営業を営む方は自ら記入し押印してください。 ②この勤務証明書に記載の職場を退職した場合は、速やかに入所している保育所（市内保育所に限る）または市役所 子育て支援課保育係（℡０４８－９９６－２１１１ 内線３１４、４８０）までご連絡ください ③予告無しに勤務先に在籍確認を行なう場合があります。この際、在籍していないことが判明した場合、入所の取り消 しまたは退所していただく場合があります。 ④育児休業を取得している場合は、市役所で配布している「育児休業取得証明書」を勤務先で証明受けた後に提出を していただく必要があります。なお、勤務先で同様の書類を作成している場には、その書類でも可能です。 ⑤支給額の欄は、給与及び手当（通勤を除く）の合算支給額を記入してください。
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