応募シート

2015 - 2016
応募シート
VALUE
PRESENT
バリュー
プレゼント
1
9
17
25
33
41
49
57
65
73
2
10
18
26
34
42
50
58
66
74
対象マークを貼ってください。
※点数マークは同一商品ごとにまとめてお貼りください。
9月1日 2016年8月31日
キャンペーン対象期間
4
12
20
28
36
44
52
60
68
76
3
11
19
27
35
43
51
59
67
75
〈ご希望商品〉
2015年
8
16
24
32
40
48
56
64
72
80
7
15
23
31
39
47
55
63
71
79
お申し込み日年月日
商品番号
個
商品名
※バリュープレゼントに関するご意見、ご感想などありましたら
お書きください。
点数
点
合計点数
●別送先 ★左記の貴歯科医院住所と異なる場合のみご記入ください。
●貴歯科医院ご住所
都道
府県
〒
●貴歯科医院名
●貴歯科医院TEL.
6
14
22
30
38
46
54
62
70
78
5
13
21
29
37
45
53
61
69
77
〒
都道
府県
●ご担当者名
市外局番
（） −
●お取り引き歯科用品商様名
●お名前
●TEL.
市外局番
（） −
※歯科医院様の住所・医院名の無いものは無効となります。 ※応募シートはコピーをとり、控えとしてプレゼント品がお手元に届くまで必ず保存してください。

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