（記入例）
一郎
地域
太郎
地域
地域
7
27
2
7
14
3
7
みらい病院
○○
101-0001
××××
△△△△
東京都千代田区駿河台 3-9
整形外
鈴木
7
27
17
左足首捻挫
27
27
10
7
1
15
2