検査グループ 身体計測 身体計測 身体計測 身体計測 身体計測 身体計測 身体計測 血圧 血圧 血圧 血圧 血圧 血圧 血圧 血圧 視力 視力 視力 視力 視力 視力 視力 視力 視力 血液一般検査 血液一般検査 血液一般検査 血液一般検査 脂質検査 脂質検査 脂質検査 脂質検査 腎機能検査 腎機能検査 糖代謝検査 糖代謝検査 糖代謝検査 糖代謝検査 糖代謝検査 尿糖 肝機能検査 肝機能検査 肝機能検査 肝機能検査 肝機能検査 尿酸検査 尿酸検査 聴力 聴力 聴力 聴力 聴力 心電図 心電図 心電図 検査項目(和文） 身長 体重 標準体重 BMI指数 身体計測判定 腹囲 内臓脂肪面積 最高血圧１ 最低血圧１ 最高血圧２ 最低血圧２ 最高血圧３ 最低血圧３ 血圧判定 降圧剤の有無 裸眼視力右 裸眼視力左 矯正視力右 矯正視力左 近点視力裸眼右 近点視力裸眼左 近点視力矯正右 近点視力矯正左 視機能判定 赤血球数 ヘモグロビン 血液一般判定 貧血検査実施理由 HDLコレステロール LDLコレステロール 中性脂肪 脂質判定 クレアチニン 腎機能判定 空腹時血糖 HbA1c 糖代謝判定 随時血糖 採血時間（食後） 尿糖 GOT GPT γ-GTP 肝機能判定 アルブミン 尿酸 尿酸検査判定 聴力1000右 聴力1000左 聴力4000右 聴力4000左 聴力判定 心電図所見１ 心電図所見２ 心電図所見３ 検査項目(英文） Height Weight Standard weight BMI physical measurement Girth of the abdomen Visceral fat area systolic blood pressure-1 diastolic blood pressure-2 systolic blood pressure-3 systolic blood pressure-1 diastolic blood pressure-2 diastolic blood pressure-3 Blood pressure measurement evaluation Hypotensive drug ( +,－) Eyesight /Far(5m)/naked eye /R Eyesight/Far(5m)/naked eye /L Eyesight/Far(5m)/corrected vision/R Eyesight/Far(5m)/corrected vision/L Eyesight/Near(30cm)/naked eye /R Eyesight/Near(30cm)/naked eye/L Eyesight/Near(30cm)/corrected vision/R Eyesight/Near(30cm)/corrected vision/L Eyesight evaluation RBC Hb Anemia evaluation Reason for conducting anemia test HDL-C LDL-C TG Blood lipid levels evaluation creatinine Renal function evaluation Fasting blood glucose HbA1c Blood glucose level evaluation Casual blood glucose Blood collection time (after meal) Urine glucose ＧＯＴ ＧＰＴ γ-GTP Hepatic function evaluation albumin UA UA evaluation Hearing/1,000 Hz/R Hearing/1,000 Hz/L Hearing/4,000 Hz/R Hearing/4,000 Hz/L Hearing evaluation ECG-findings１ ECG-findings2 ECG-findings3 心電図 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 胸部Ｘ線 乳腺超音波 乳腺超音波 乳腺超音波 マンモグラフィー マンモグラフィー マンモグラフィー マンモグラフィー マンモグラフィー マンモグラフィー マンモグラフィー ABC検診 ABC検診 ABC検診 ABC検診 子宮頸部細胞診 子宮頸部細胞診 子宮頸部細胞診 子宮頸部細胞診 子宮頸部細胞診 尿検査 尿蛋白 尿蛋白 診察 診察 診察 診察 診察 診察 診察 総合判定 腹部超音波 腹部超音波 腹部超音波 腹部超音波 便潜血反応検査 便潜血反応検査 便潜血反応検査 胃部検査 胃部検査 胃部検査 胃部検査 胃部検査 胃部検査 心電図判定 胸部撮影区分 胸部フィルムNO 胸部(肺)所見１ 胸部(肺)所見２ 胸部(肺)所見３ 胸部(肺)判定 胸部(心)所見１ 胸部(心)所見２ 胸部(心)所見３ 胸部(心)判定 胸部X線総合判定 乳腺超音波所見1 乳腺超音波所見2 乳腺超音波判定 マンモグラフィ－所見1 マンモグラフィ－所見2 マンモグラフィ－所見3 マンモグラフィ－ カテゴリー右 マンモグラフィ－ カテゴリー左 視触診 マンモグラフィ－判定 ABC検診分類 Ｈ．ピロリ菌 ペプシノゲン ABC検診判定 子宮頸部細胞診 子宮頸部細胞診所見１ 子宮頸部細胞診所見２ 子宮頸部細胞診所見３ 子宮頸部細胞診判定 生理中 尿蛋白 尿蛋白判定 特記事項 診察判定 診察所見１ 診察所見２ 診察所見３ 診察所見４ 診察所見５ 総合判定 腹部超音波所見１ 腹部超音波所見２ 腹部超音波所見３ 腹部超音波判定 便潜血１回目 便潜血２回目 便潜血判定 胃部撮影区分 胃部フィルムNO 胃部Ｘ線所見１ 胃部Ｘ線所見２ 胃部Ｘ線所見３ 胃部Ｘ線判定 ECG evaluation Chest X-Ray section, (delete) direct and indirect section Chest X-Ray film no Chest X-Ray/Lung finding-1 Chest X-Ray/Lung finding-2 Chest X-Ray/Llung finding-3 Chest X-Ray-Lung evaluation Chest X-Ray/Heart finding-1 Chest X-Ray/Heart finding-2 Chest X-Ray/Heart finding-3 Chest X-Ray-Heart evaluation Chest X-Ray synthetic evaluation Ultrasonic mammography finding -1 Ultrasonic mammography finding -2 Ultrasonic mammography evaluation Mammography finding -1 Mammography finding -2 Mammography finding -3 Mammography category right Mammography category left Clinical breast examinatio Mammography evaluation ABC screening classification ABC screening (H.pylori) ABC screening (pepsinogen) ABC screening evaluation Vterine cervical cytology Vterine cervical cytology finding-1 Vterine cervical cytology finding-2 Vterine cervical cytology finding-3 Vterine cervical cytology evaluation Menstruation evaluation Urine protein Urine protein Something in particular Physical examination evaluation Physical Examination finding-1 Physical Examination finding-2 Physical Examination finding-3 Physical Examination finding-4 Physical Examination finding-5 General evaluation Abdominal ultrasonography findings-1 Abdominal ultrasonography findings-2 Abdominal ultrasonography findings-3 Abdominal ultrasonography evaluation Fecal occult blood-1 Fecal occult blood-2 Fecal occult blood evaluation Gastric X-Ray section Gastric X-Ray film no Gastric X-Ray-findings1 Gastric X-Ray-findings2 Gastric X-Ray-findings3 Gastric X-Ray evaluation 眼底検査 眼底検査 眼底検査 眼底検査 眼底検査 眼底検査 VDT 前立腺検査 前立腺検査 胃部検査 胃部検査 胃部検査 その他検査 その他検査 その他情報 その他情報 飲食の有無 飲食の有無 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 自覚症状 眼底検査（キースワグナー分類） 眼底検査（シェイエ分類：Ｈ） 眼底検査（シェイエ分類：Ｓ） 眼底検査（ＳＣＯＴＴ分類） 眼底検査（その他の所見） 眼底検査実施理由 VDT判定 PSA 前立腺検査判定 胃部内視鏡所見１ 胃部内視鏡所見２ 胃部内視鏡判定 受診No. メタボリック診断 判定医氏名 健診実施機関名称 空腹 飲食時間 自覚症状の有無 せき たん たんに血が混じる 息苦しくなる 胸がしめつけられる どうき 息切れ 脈の乱れ 顔 手足のむくみ 手足の冷え 食欲不振 のどがひどく渇く 胃痛 腹痛 下痢 便秘 便に赤い血が混じる 黒い便が出る 便が細い 出にくい 尿が近い 排尿時痛・残尿感 血尿・尿のにごり 尿量減少 むかつき 嘔吐 食べ物がのどにつかえる 舌のもつれ 眼の疲れ 痛み 首肩のこり 背部痛 関節痛 筋肉痛 腫れ 皮膚のかゆみ 湿疹 耳鳴り めまい 立ちくらみ 頭痛 頭重感 熟睡できない 不安感 いらいら 人と話したり 会い 気が沈む 手足のしびれ 倦怠感 疲労感 Funduscopy (Keith-Wagener Funduscopy (Scheie classification: H) Funduscopy (Scheie classification: S) Funduscopy (ＳＣＯＴＴ classification) Funduscopy (other findings) Reason for conducting funduscopy VDT evaluation PSA Prostate examination Gastric endoscope findings-1 Gastric endoscope findings-2 Gastric endoscope evaluation Examination No. Metabolic syndrome diagnosis Physician's name Name of medical agency fasting mealtime symptoms ( +,－) Cough, sputum Bloody sputum Dyspnea Chest oppression Palpitations, shortness of breath Irregular pulse Swelling in the face, hands or feet Chilly hand/feet Loss of appetite Severe thirsty Stomachache, abdominal pain Diarrhea Constipation Blood mixed in stool Black stool Thin or hard stool Frequent urination Pain during urination, feeling of residual urin Bloody urine, cloudy urine Reduced volume of urine Nausea, vomiting Food gets stuck in the throat Impaired tongue movement Tired/painful eyes Neck/shoulder ache, back pain Joint pain, muscle pain, swelling Skin itchiness, rash Eear ringing Dizziness, orthostatic dizziness Headache, heavy head Cannot sleep deeply Anxiety, irritation Not wanting to speak with or meet Depressed Numbness in hands/feet Fatigue, tiredness 自覚症状 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 腰痛 既往歴の有無 高血圧 状況 高血圧 年齢 高脂血症 状況 高脂血症 年齢 糖尿病 状況 糖尿病 年齢 痛風 高尿酸血症 状況 痛風 高尿酸血症 年齢 肺結核 肋膜炎 状況 肺結核 肋膜炎 年齢 気管支喘息 状況 気管支喘息 年齢 呼吸器疾患 状況 呼吸器疾患 年齢 心筋梗塞 狭心症 状況 心筋梗塞 狭心症 年齢 不整脈 状況 不整脈 年齢 脳血管障害 状況 脳血管障害 年齢 貧血 状況 貧血 年齢 その他血液疾患 状況 その他血液疾患 年齢 肝機能障害 状況 肝機能障害 年齢 B型肝炎 状況 B型肝炎 年齢 C型肝炎 状況 C型肝炎 年齢 腎臓病 状況 腎臓病 年齢 尿路結石 状況 尿路結石 年齢 胆石 胆嚢ポリープ 状況 胆石 胆嚢ポリープ 年齢 膵炎 状況 膵炎 年齢 慢性関節リウマチ 状況 慢性関節リウマチ 年齢 胃十二指腸潰瘍 状況 胃十二指腸潰瘍 年齢 胃ポリープ 状況 胃ポリープ 年齢 大腸ポリープ 状況 大腸ポリープ 年齢 痔 状況 痔 年齢 その他消化器疾患 状況 その他消化器疾患 年齢 Lower back pain Past history ( +,－ ) Hypertension-Status Hypertension-Age Hyperlipidemia-Status Hyperlipidemia-Age Diabetes-Status Diabetes-Age Gout, hyperuricemia-Status Gout, hyperuricemia-Age Pulmonary tuberculosis, pleurisy-Status Pulmonary tuberculosis, pleurisy-Age Bronchial asthma-Status Bronchial asthma-Age Respiratory disorders-Status Respiratory disorders-Age Myocardial infarction, angina-Status Myocardial infarction, angina-Age Arrhythmia-Status Arrhythmia-Age Cerebrovascular Disorder(cerebral hemorrhage, cerebral infarction, subarachnoid hemorrhage)-Status Cerebrovascular disorders-Age Anemia-Status Anemia-Age Other blood disorders-Status Other blood disorders-Age Hepatic function disorders-Status Hepatic function disorders-Age Hepatitis B-Status Hepatitis B-Age Hepatitis C-Status Hepatitis C-Age Renal diseases(chronic nephritis, currently undergoing dialysis)-Status Renal diseases-Age Stone in the ureter, kidney or bladderStatus Stone in the ureter, kidney or bladderGallstone, gallbladder polyp-Status Gallstone, gallbladder polyp-Age Pancreatitis-Status Pancreatitis-Age Rheumatoid arthritis-Status Rheumatoid arthritis-Age Gastroduodenal ulcer-Status Gastroduodenal ulcer-Age Stomach polypV-Status Stomach polyp-Age Colon polyp-Status Colon polyp-Age Hemorrhoid-Status Hemorrhoid-Age Other digestive disorders-Status Other digestive disorders-Age 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 既往歴 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 前立腺肥大 状況 前立腺肥大 年齢 甲状腺疾患 状況 甲状腺疾患 年齢 子宮筋腫 状況 子宮筋腫 年齢 白内障 状況 白内障 年齢 緑内障 状況 緑内障 年齢 その他眼科疾患 状況 その他眼科疾患 年齢 腰痛症 状況 腰痛症 年齢 皮膚疾患 状況 皮膚疾患 年齢 その他１ 状況 その他１ 年齢 その他１ 内容 その他２ 状況 その他２ 年齢 その他２ 内容 その他３ 状況 その他３ 年齢 その他３ 内容 1.血圧の薬 2.血糖降下薬かインスリン 3.コレステロールを下げる薬 4.医師から 脳卒中 特定健診問診票 5.医師から 心臓病 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 6.医師から 慢性の腎 7.医師から 貧血と言 8.現在 たばこを習慣 9.20歳の時の体重から 特定健診問診票 10.1回30分以上の軽く 特定健診問診票 11.日常生活において 特定健診問診票 12.ほぼ同じ年齢の同 Prostate hypertrophy-Status Prostate hypertrophy-Age Thyroid diseases-Status Thyroid diseases-Age Uterine myoma-Status Uterine myoma-Age Cataract-Status Cataract-Age Glaucoma-Status Glaucoma-Age Other ophthalmologic disorders-Status Other ophthalmologic disorders-Age Lumbago-Status Lumbago-Age Skin diseases-Status Skin diseases-Age Diseases other than the above1-Status Diseases other than the above1-Age Diseases other than the above1-Disease name Diseases other than the above2-Status Diseases other than the above2-Age Diseases other than the above2-Disease name Diseases other than the above3-Status Diseases other than the above3-Age Diseases other than the above3-Disease name Hypotensive drug Hypoglycemic drug Cholesterol-lowering drug Have you ever been diagnosed by a doctor or have been treated for stroke (cerebral hemorrhage, cerebral infarction, Have you ever been diagnosed by a doctor or have been treated for heart disease (angina, cardiac infarction, etc.)? Have you ever been diagnosed by a doctor or have been treated (dialysis) for chronic renal failure? Have you ever been diagnosed by a doctor as having anemia? Do you currently smoke on a regular basis? Has your body weight increased by 10 kg (22.5 lb) or more since you where 20 years old? Have you been exercising at least twice a week (at least 30 minutes per session of light sweating) for over one year? Do you walk or exercise to a similar degree daily for at least one hour? Compared to other people of the same sex and age, do you walk faster? 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 特定健診問診票 13.この1年間で体重の 14.人と比較して食べ 15.就寝前の2時間以内 16.夕食後に間食(3食 17.朝食を抜くことが 18.お酒(清酒、焼酎 19.飲酒日の1日当たり 20.睡眠で休養が十分 21.運動や食生活等の 特定健診問診票 問診 問診 問診 問診 問診 問診 問診 問診 問診 問診 問診 問診 22.生活習慣の改善に 既往歴 具体的な既往歴 自覚症状 自覚症状所見 他覚症状 他覚所見 服薬１（血圧）（薬剤名） 服薬１（血圧）（実施理由） 服薬２（血糖）（薬剤名） 服薬２（血糖）（実施理由） 服薬３（脂質）（薬剤名） 服薬３（脂質）（実施理由） Have you gained or lost more than 3 kg (6.6 lb) of body weight during the past year? Compared to other people, do you eat quickly? Do you eat dinner within two hours of before sleeping three times or more a week? Do you eat after dinner (i.e. late night snacks) three times or more a week? Do you skip breakfast three times or more a week? Please answer how often you drink alcohol (sake, shochu, beer, wine, etc.). How much do you drink on the days you drink?(in servings) Sake 1-go(180 ml [6.1 oz.]) Are you getting sufficient sleep? Do you think about improving your lifestyle through exercise and diet? 1. Do not intend to improve. 2. Intend to improve (within If offered, would you accept a chance to receive health guidance about improving your lifestyle? Past history Definite past history Subjective symptom Subjective symptom findings Objective symptom Objective findings Taking medicine-1 (blood pressure) (name of medicine) Taking medicine-1 (blood pressure) (reason for conduct) Taking medicine-2 (blood sugar) (name of medicine) Taking medicine-2 (blood sugar) (reason for conduct) Taking medicine-3 (lipid) (name of medicine) Taking medicine-3 (lipid) (reason for conduct)
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