ADL状況 記入日 平成 年 月 日 / 記入者 （ ） 名前 介護度 生年月日 Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ 年 月 日生 （ ）歳 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 意識レベルⅠー１ ・ 2 ・ ３ Ⅱー10 ・ 20 ・ 30 Ⅲー100 ・ 200 ・ 300 既往歴 認知 障害 Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ ･ Ⅴ Ｊ ・ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ 服薬 □ 自立歩行 （ ｍ ） □ 見守り歩行 （ ｍ ） □ 介助歩行 （ ｍ ） 可 ・ 不可 つかまり立ち 可 ・ 不可 平行棒歩行 歩行 移動 尿意 有 ・ 無 ・ 時々 排尿回数 回／日 ・ カテーテル留置（ ｍｌ／日） 便意 有 ・ 無 ・ 時々 必要 ・ 不要 昼 車イス 普通 ・ リクライニング 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 排泄場所 ベッド上 ・ Ｐトイレ ・ トイレ 時間誘導 必要 （別紙記載） ・ 不要 自力駆動 ・ 一部介助 ・ 全介助 排泄 寝返り 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 起き上がり 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 座位保持 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 夜 起居動作 立ち上がり 立位保持 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 排泄場所 ベッド上 ・ Ｐトイレ ・ トイレ 時間誘導 必要 （別紙記載） ・ 不要 便秘状況 有 ・ 無 ・ 時々 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 有 （ 回 ／ 日 ） ・ 無 （ ） 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 移乗 一般浴 ・ シャワー浴 ・ 特浴 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 入浴 屋内移動 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 （ 回 ／ 週 ） 短下肢装具 ・ 長下肢装具 ・ 胸・腰コルセット 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 補装具 更衣 その他 （ ） （ ） 有 ・ 無 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 ・ 経管 皮膚疾患 部位（ ） 治療の有無（ ） 有 ・ 無 義歯 有 ( ） ・ 無 褥瘡 （ ） 主食 有 ・ 無 麻痺 （ ） 形態 副食 有 ・ 無 拘縮 （ ） 特別食 普通 ・ 弱視 ・ ほとんど見えない 補食 視覚 提供カロリー 食事 眼鏡 ～ 有 ・ 無 カロリー 摂取状況 普通 ・ 難聴 ・ ほとんど聞こえない 聴覚 感覚 補聴器 ～ 有 ・ 無 トロミ 有 ・ 無 有 ・ 無 水分 言語障害 失語症 ・ 構音障害 ・ その他 制限 有（ ml） ・ 無 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 整容 （ ） 嚥下障害 有（見守り要 ・ 吸引具常備） ・ 無 支障なし ・ 簡単な意思表示できる ・ 取れない コミュニケーション 食物 ・ 薬物 ～ 有 ・ 無 （ ） アレルギー （ ） 普通 ・ 浅眠 ・ 不眠 ・その他（ ） 睡眠 眠剤の使用 有 （ ） ･ 無 身長 体重 下剤
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