登録申込書＜NOSE をお知りになったきっかけは＞誓約書

HP 様式
登録申込書
※ 太枠内をご記入下さい。
一般
学生の方は、学生証をご提示下さい。
氏
名
性別
（フリガナ
生年月日
血液型
）
男・女
住
〒
・学生・高校生以下
年
西暦
所
電話番号
月
日
怪我をした時の
緊急連絡先
−
クライミング歴
有（
年
又は
回）
・
無
＜NOSE をお知りになったきっかけは＞
ホームページ／通りがかり／チラシ（入手先：
）
NOSE 相模原店／NOSE 三郷店／NOSE 町田店／ＹＦクラブ
知人紹介（お名前：
）
ROCK＆SNOW／クライミング JOY
その他（
）
Ｎｏ.
誓約書
私は、クライミングジム・ノーズの利用上の注意を理解し承知の上、当施設を利用します。
又、クライミングジム・ノーズ敷地内における、いかなる事故、トラブルに関しても、
クライミングジム・ノーズ運営者に対して責任を問いません。
年
月
日
署名
印
保護者署名
印
※ 登録者が高校生以下の場合
年
月
日

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