たいかい ほんにん たいかい さ ん か もうしこみしょ はつらつ大会（本人大会）参加申込書 （参加者多数の場合はコピーをご利用ください） だんたいめい 団体名 とうじつ だいひょうしゃめい 当日の代表者名 じゅう しょ 住 でんわ 所 電話 さんかしゃすう 参加者数 ふりこ み き ん が く 振込金額 そうけい 総計（ う ち わけ ほんに ん ）人 ごうけい 合計（ しえんしゃ （内訳：本人 ）円 人、支援者 う ち わけ さ ん か ひ （内訳：参加費700 円× ご べんと う いずれかに○ ふりがな しえんし ほ んに ん 名 前 ヘルパー 支援者 まえ 本人 お な ご 人） べんと う ＋弁当500 円× ヶ） ぶんかかい 午後の分科会に き ぼ う ○ は な し あ い 話し合い いずれ かに○ 人、ヘルパー 人 弁当 希望 Fax くるまいす 車椅子 と っ き じ こ う レクリ エーシ ョン り よ う 利用に き ぼ う 特記事項（希望など） ○ いる いらない いる いらない いる いらない いる いらない いる いらない かいじょ ひつよう かた こ じ ん い ど う し え ん しえんしゃ いっしょ さ ん か お ね が い ※介助が必要な方については、支援者と一緒の参加をお願いします。 り よ う ばあい さ ん か ひ むりょう べんと う ひつよう ※個人で移動支援やガイドヘルパーを利用する場合は、ヘルパーの参加費は無料です。ただし、弁当が必要 かた えん しりょう ひつよう かた さ ん か ひ えん な方は 500円、資料が必要な方は参加費を 700円いただきます。 り よ う こう つう き か ん い っ ぱ ん たいかい もうしこみしょ り よ う こう つう き か ん らん ※利用交通機関については、「一般大会申込書」の利用交通機関の欄にご記入ください。 しえんしゃ しりょう ふ よ う かた さ ん か ひ ひつよう ※支援者で資料不要の方は、参加費は必要ありません。 きん ひっちゃく も う こ ねが ◆8 月 7 日（金）必 着 でお申し込みをお願いします。
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