保有個人情報開示申請書 平成 公益 財団法人 年 月 日 稲盛財団 殿 (ふりがな) 申請者氏名 印 住所又は居所 〒 Tel.( ) - 「個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)」第25条第1項の規定に基づき、下記のとおり 保有個人情報の開示を求めます。 1.開示を求める保有個人情報(具体的に特定してください。) 2.本人確認等 開示申請者 □本人 □代理人 申請者本人確認書類 □運転免許証 □健康保険被保険者証 □パスポート □外国人登録証明書 □その他( □住民基本台帳カード ) □住民票の写し □外国人登録原票の写し 代理権確認書類(本人申請の場合は不要です) 1.法定代理人 □戸籍謄本 □登記事項証明書 2.本人が委任した代理人 □委任状(当財団所定) 本人の状況等(本人申請の場合は不要です) 1.本人の状況 □未成年者( 年 月 日生) □成年被後見人 □その他( ) (ふりがな) 2. 本人の氏名 3. 本人の自宅住所 〒 Tel.( ) - 保有個人情報訂正等申請書 平成 公益 財団法人 年 月 日 稲盛財団 殿 (ふりがな) 氏名 住所又は居所 〒 Tel.( ) - 「個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)」第26条の規定に基づき、下記のとおり保有個 人情報の訂正等を請求します。 1.訂正等申請内容(事実と異なる部分、訂正内容等を具体的にご記入ください) 申請内容 □訂正 □追加 □削除 申請の対象となる情報 申請の趣旨・理由(事実と異なる部分、訂正内容等を具体的にご記入ください) 2.本人確認等 開示申請者 □本人 □代理人 申請者本人確認書類 □運転免許証 □健康保険被保険者証 □パスポート □外国人登録証明書 □その他( □住民基本台帳カード ) □住民票の写し □外国人登録原票の写し 代理人確認書類(本人申請の場合は不要です) 1.法定代理人 □戸籍謄本 □登記事項証明書 2.本人が委任した代理人 □委任状(当財団所定) 本人の状況等(本人申請の場合は不要です) 1.本人の状況 □未成年者( □その他( (ふりがな) 4. 本人の氏名 5. 本人の自宅住所 〒 年 月 日生) □成年被後見人 ) 保有個人情報利用停止等申請書 平成 公益 財団法人 年 月 日 稲盛財団 殿 (ふりがな) 氏名 住所又は居所 〒 Tel.( ) - 「個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)」第27条の規定に基づき、下記のとおり保有個 人情報の利用停止等を請求します。 1.利用停止等申請内容 申請内容 □利用停止 □消去 □第三者提供の停止 申請の対象となる情報 申請の趣旨・理由(該当理由に印をしてください。また、その理由の補足を具体的にご記入ください) □目的外利用 □不正取得 □第三者への無断提供 2.本人確認等 開示申請者 □本人 □代理人 申請者本人確認書類 □運転免許証 □健康保険被保険者証 □パスポート □外国人登録証明書 □その他( □住民基本台帳カード ) □住民票の写し □外国人登録原票の写し 代理人確認書類(本人申請の場合は不要です) 1.法定代理人 □戸籍謄本 □登記事項証明書 2.本人が委任した代理人 □委任状(当財団所定) 本人の状況等(本人申請の場合は不要です) 1.本人の状況 □未成年者( □その他( (ふりがな) 6. 本人の氏名 7. 本人の自宅住所 〒 年 月 日生) □成年被後見人 )
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