平成２７年度 愛知県排水設備工事責任技術者試験 受験申込関係書類 １． 責任技術者試験のご案内 ２． 責任技術者試験受験申込書 ３． 責任技術者試験受験票 ４． 試験提出書類チェックリスト 受付期間：平成２７年７月１日（水）～平成２７年７月３１日（金） ＊ 上記の受付期間の経過後は、申込の受付を一切いたしませんので、 ご注意ください。 ＊ 申込関係書類は、下記に記載の受付窓口に必ず持参又は郵送してください。 ＊ 受付時間は、原則として、土曜日・日曜日・祝祭日を除く、 平日の９時から１７時までとします。 受付窓口 〒４５３-００１６ 名古屋市中村区竹橋町３５番２２号 （名古屋上下水道総合サービス株式会社 内） 愛知県下水道協会 愛知県排水設備工事責任技術者試験等運営委員会事務局分室 電話：０５２-４５９-０３５７/ FAX：０５２-４５１-３９６１ 実施機関 愛知県下水道協会 平成２７年度 愛知県排水設備工事責任技術者試験のご案内 １ 試験日時 平成２７年１１月２２日（日） 受 付 試験説明 筆記試験 午後１時 ～ 午後３時３０分 午後０時３０分～ 午後１時００分～午後１時３０分 午後１時３０分～午後３時３０分 ２ 試験会場 名城大学 天白キャンパス １２号館 名古屋市天白区塩釜口１丁目５０１番地 ３ 試験方式 公益社団法人日本下水道協会作成の共通試験問題を使用し、筆記試験（マークシート 方式）として実施します。 ４ 試験内容 下水道に関する一般知識、排水設備に関する法令、事務手続き、設計及び施工並び に維持管理に関するもの。試験は１００点満点とし、総得点７０点以上かつ法令・技 術の各区分の得点率が５０％以上の方を合格とします。 ５ 付与資格 合格者には、愛知県下の下水道事業を経営する市町村（愛知県下の飛島村、南知多 町、美浜町、豊根村を除く市町村）に対し、責任技術者として登録を申請することが できる資格（被登録資格）が、試験合格の日から５年経過後の最初に到達する３月３ １日まで付与されます。 ６ 受験資格 試験を受験できる方は、次のいずれかに該当する方とします。 （愛知県下水道協会排水設備工事責任技術者試験及び更新講習実施要綱（以下、実 施要綱）第６条第１項） ① 高等学校の土木工学科、大学の土木工学科、大学院の土木工学研究科(これに相 当する課程｛※１｝を含む)を修了して卒業した方 ② 高等学校、大学、大学院を卒業し、排水設備工事又は排水設備工事以外の下水 道工事あるいは水道工事（以下「排水設備工事等」という。 ）の設計又は施工に 関し、試験日現在１年以上の実務経験を有する方 ③ 排水設備工事等の設計又は施工に関し、試験日現在２年以上の実務経験を有す る方 ④ 上記に準ずる方｛※２｝ ｛※１｝これに相当する課程とは次に掲げる課程をいいます。 (愛知県下水道協会排水設備工事責任技術者試験及び更新講習実施要領（以下、実 施要領）第２条第２項) （１）土木科、農業土木科及び農業工学科 （２）建築科、建築工学科及び設備工学科 （３）衛生工学科 （４）その他これらに相当するものとして愛知県下水道協会会長が認める課程 ｛※２｝上記に準ずる方とは次のいずれかに該当する方をいいます。 （実施要領第２条第３項） （１）学校教育法による専修学校又は各種学校において、土木又はこれに相当する課程 を修了した者、及び職業能力開発促進法による公共職業能力開発施設において配管 科を修了した者 （２）学校教育法による高等学校又は旧中学校令による中等学校以上の学校を卒業した 者で、農（漁）業集落排水施設、コミュニティプラント、合併処理浄化槽等（以下、 「農業集落排水施設等」という。）の工事の設計又は施工に関して試験日現在１年 以上の実務の経験を有する者 （３）農業集落排水施設等の工事の設計又は施工に関して試験日現在２年以上の実務の 経験を有する者 （４）その他（１）から（３）までに準ずる者として、愛知県下水道協会会長が認める 者 ◎ 次のいずれかに該当する方はこの試験を受けることはできません。 （実施要綱第６条第２項） （１）成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権していない者 （２）不法行為又は不正行為等によって試験の合格を取り消され、試験日現在２年を経 過していない者 注）過去に愛知県排水設備工事責任技術者試験等に合格し、現在、有効な愛知県排水設備 工事責任技術者の被登録資格を有する方が、再び、愛知県排水設備工事責任技術者試 験を受験することはできません。 ７ 受験手数料 ８ 申込受付期間 ９ 提出書類 ８，０００円 平成２７年７月１日（水）～７月３１日（金）（当日消印有効） 受付期間の経過後は、郵送・持参を問わず、申込の受付を一切いたしま せん。 受験申込書の受付、受験に関する問合せは、当協会の受付窓口で行います。 受験希望者は、受験申込書に、次に掲げる書類等（①～⑧）を添付して、当協会 の受付窓口へ申込関係書類を郵送又は持参により提出してください。 郵送する場合は、封筒（サイズ：角２（Ａ４）横２４０ｍｍ×縦３３２ｍｍ：定形外） を用意し、下記①～⑧を、特定記録郵便にて、当協会宛に郵送してください。 ①受験申込書 記入例を参照して記入してください。 ②写真２枚 写真（縦３㎝×横２．４㎝ 上半身正面、脱帽、無背景）を２枚用意してください。 写真は受験申込日前３ヶ月以内に撮影されたものに限ります。写真の裏面に生年月 日、氏名を明記のうえ受験申込書、受験票の指定する位置に糊で貼付してください。 ③受験手数料 払込取扱票（振替払込請求書兼受領証）（青色）※払込取扱票はゆうちょ銀行にあります。 記入例を参照して記入してください。 ゆうちょ銀行にて、８，０００円を納入してください。払込の所定料金は、申込さ れる方の負担とします。 なお、いったん納入された受験手数料等は、理由のいかんを問わず返却できませんの でご注意ください。 納入先 口座記番号 加入者名 ００８１０－３－６８０７８ 愛知県下水道協会責任技術者試験等運営委員会 振込後、申込書の裏面に、受験手数料の払込を証する振替払込請求書兼受領証（Ａ ＴＭで納入した場合はご利用明細票（振替受付票））の原本またはコピーを貼付し てください。 ④受験票 氏名、氏名ふりがな、生年月日、現住所を記入し、写真を糊で貼付してください。 ⑤受験票送付用封筒 封筒（サイズ：長形３号 横１２０ｍｍ×縦２３５ｍｍ：定形）を用意し、送付先 の宛名（郵便番号、自宅の住所（棟名、部屋番号等も明記）、氏名）を明記し、 ８２円切手（普通郵便）を貼付してください。 ⑥試験結果通知用封筒 封筒（サイズ：長形３号 横１２０ｍｍ×縦２３５ｍｍ：定形）を用意し、送付先 の宛名（郵便番号、自宅の住所（棟名、部屋番号等も明記）、氏名）を明記し、 ３９２円切手（普通郵便）を貼付してください。 ⑦住民票の写し（コピー不可） 申込日時点で発行日より３ヶ月以内に取得したもので、氏名、現住所、生年月日、 性別が記載されたものに限ります。 ⑧上記「６受験資格」に掲げる受験資格を有することを証する書類 １ 卒業証明書 卒業証明書についてはいつ取得したものでもかまいません。また、卒業証明書 に代え、卒業証書の写し（コピー）を添付することも認めます。（卒業証書は、 学校を卒業したときに学校から交付された証書のことをいいます。 ） ２ 実務経験（経歴）を証する書面 受験資格の別欄に、１年又は２年以上の実務経験（経歴）について、現又は最 終勤務先代表者による証明を受けてください。代表者または人事担当者が押印 し、その印鑑（登録）証明書(申込日時点で発行日より３ヶ月以内に取得した もの)を添付して下さい。 （同一勤務先で複数名が受験する場合、印鑑証明書は一人が本書を同封し、そ れ以外の方はコピーでもかまいません。コピーを同封された方は、本書を同封 した申込者の氏名をそのコピーの裏面に記入して下さい。「本書同封者名 愛 知 太郎」 ） また証明に用いる印は、次の通りとして下さい。 ア.証明者が個人の場合：印鑑登録してある印(実印) イ. 証明者が法人の場合：法務局に登記してある職印（代表取締役印、社長印、 代表社員印、理事長印等） ※会社印、団体印、組合印は職印ではありませんので注意して下さい。 添付書類一覧表 印鑑（登録） 住民票の 証明書 写し １ 高等学校等(大学、大学院等を含む)の土木工学科 （相当する課程を含む）を修了して卒業した方の場合 ２ 高等学校等(大学、大学院等を含む)を卒業した方 で排水設備工事等の設計又は施工に関し、試験日 現在、１年以上の実務経験を有する方の場合 ３ 排水設備工事等の設計又は施工に関し、試験日 現在、２年以上の実務経験を有する方の場合 ４ 上記に準ずる方の場合 第２条第３項第１号 ４ 上記に準ずる方の場合 第２条第３項第２号 ４ 上記に準ずる方の場合 第２条第３項第３号 ４ 上記に準ずる方の場合 第２条第３項第４号 ○：必要、×：不要、△：場合によっては必要 卒業証明書 × ○ ○ ○〔１年〕 ○ ○ ○〔２年〕 ○ × × ○ ○ ○〔１年〕 ○ ○ ○〔２年〕 ○ × △〔１又は２ 年〕 ○ △ ⑨受験申込提出書類チェックリスト このチェックリストを使用して必要書類等をチェックし同封して下さい。 ⑩欠格条項について 「成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権していない者」は、試験を 受験することはできません。(実施要綱第６条第２項)。但し、受験する方が、 「成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権していない者」に該当しな いことを証する書面の添付は必要ありません。但し、当協会が受験申込書を審 査した際に、不審な点があれば、当協会から、受験する方に対して、改めて下 記Ａ．Ｂの証明書の提出を求める場合があります。 Ａ. 「登記されていないことの証明書」 「成年被後見人若しくは被保佐人」に該当しないことを証明するもの。東京法 務局後見登録課、全国の法務局･地方法務局（本局）戸籍課にて発行される。 Ｂ.「身分証明書」 「破産者で復権していない者」に該当しないことを証明するもの。本籍地の市 役所・町村役場にて発行される。 注：受験申込書、受験票、返信用封筒、払込取扱票に記載する住所、氏名は、受験 者の住民票上の住所、氏名と同じにすること。住民票上の住所と一致しない場 所（勤務先、別宅等）の名称、所在地を記入しないこと。 １０ 合格発表日 合格発表は、平成２８年１月下旬を予定しています。試験の合否は、受 験者全員に簡易書留郵便にて通知します。 １１ 注意事項等 ①試験当日は、電卓、筆記用具（ＨＢ以上の鉛筆又はシャープペンシル、消しゴ ム等）を各自持参してください。試験中に、時計を使用することは認めますが、 携帯電話を、時計や電卓の代わりに使用することはできません。また、ボールペ ン、サインペン等は使用することはできません。 ②試験当日は、受付にて、身分証明証により本人確認を実施いたしますので受験者 が本人であることがわかる身分証明証を必ずご持参ください。身分証明証を持参 しなかった場合は、試験を受験できません。身分証明証として有効なものは、下 記の４種類です。いずれか１点を当日受付にて、受験票とともに提示してくださ い。 １．運転免許証 ２．顔写真付住民基本台帳カード（顔写真無しの住民基本台帳カードは不可。 ） ３．旅券（パスポート） ４．外国人登録証明書または在留カードもしくは特別永住者証明書 なお、やむを得ない理由のある場合は、１～４に代えて、その他官公署の発行し た顔写真付の身分証明証等を認める場合がありますので、事前に、当協会にお問 い合わせください。 ③試験会場へは公共交通機関でお越しください。 ④「受験票」は、事務局で受付処理をしたうえで１０月下旬に、受験票送付用封 筒にて返送します。試験日の５日前になっても到着しない場合は、ご面倒でも受 付窓口へご連絡ください。 ⑤申込書に記入漏れがあった場合、申込書に必要な添付書類等が添付されていなか った場合、その他提出された申込書類に不備があった場合、試験の申込を受理す ることができません。この場合、試験の申込をしなかったものとみなされる場合 がありますので、ご注意ください。 ⑥受験申込書提出後に、婚姻等により氏名が変更になったり、転居により住所が変 更になった場合は、当協会へご連絡ください。なお、氏名、住所が変更になった 方が試験に合格した場合、合格後、改めて当協会所定の書面にて、当協会宛に変 更届を提出してください。 ⑦申込書を郵送により送付する場合は、必ず郵便局の窓口で「特定記録郵便」に してください。「普通郵便」で送付し郵便事故等のため当協会に未着の場合、 当協会では責任を負いかねます。 ⑧申込書等により収集した申込者の個人情報は、当協会において、受験票の発送等、 試験業務遂行のために利用するとともに、試験合格者については名簿に記載し、 合格者の管理のために使用します。 また、当協会会員の愛知県下の市役所、町村役場において、責任技術者の登録（新 規登録、登録更新、登録の取消･停止）及び指定排水設備工事店の指定（指定の 取消･停止）その他責任技術者の管理のために使用します。 上記以外の、他の目的には使用しません。 ⑨試験勉強用の教材については、別紙「排水設備工事責任技術者試験受験者向け教材 のご案内」を参照してください。 ⑩申請書・証明書の虚偽記載及び不正行為等が明らかとなった場合は、受験及び合 格を取り消すことがあります。 １２ 試験合格後の手続等 ①合格者は愛知県下の下水道を経営する市町村において責任技術者として登録す ることができる資格（被登録資格）が付与されますので登録を希望する方は、 市町村にて登録手続を行ってください。但し、市町村により、申請書類や登録 手数料の有無、金額など登録の条件、方法等に違いがありますので、詳細は各 市町村にお問い合わせください。 ②責任技術者の被登録資格の有効期限は、試験に合格した日（又は更新講習を受 講した日）から５年経過後の最初に到達する３月３１日までです。被登録資格 の更新をしようとする場合は、被登録資格の有効期限満了前までに、所定の受 講手数料を納入のうえ「愛知県下水道協会」の実施する「愛知県排水設備工事 責任技術者更新講習」を受講しけなければなりません。「更新講習」を受講し ないと上記有効期限をもって、被登録資格を失います。再度、資格を得るため には改めて「愛知県排水設備工事責任技術者試験」に合格する必要があります のでご注意下さい。 ③「更新講習受講のご案内」は、５年に１度、更新講習受講対象の方の自宅宛に 簡易書留郵便にて郵送されます。氏名や自宅の住所が変更になった場合は、当 協会へ届け出てください。氏名や住所の変更の届出がないことにより「更新講 習受講のご案内」を郵送することができず、「更新講習」を受講できなかった 場合、当協会では責任を負いかねます。 排水設備工事責任技術者試験 受験者向け教材のご案内 １ 教材 下記の教材は、「排水設備工事責任技術者試験」を受験する方が試験勉強をするため の教材です。 １、教材の紹介 (価格はＨ２７年４月現在のもので、予告なく変更される場合がございます。) ○「下水道排水設備指針と解説」・・・・・・・・・・６，６００円(消費税込) 排水設備は、政令で定められた技術上の基準によって正しく設計・施工され、適正な維持 管理を行うことが大切です。本指針は、排水設備工事責任技術者試験の手引き書等とし て役立つよう編集されています。試験は、この「下水道排水設備指針と解説」の範囲から の出題となります。 ○「排水設備工事責任技術者 講習用テキスト」・・・２，５００円(消費税込) 「排水設備工事責任技術者 講習用テキスト」は、「下水道排水設備指針と解説」を抜粋 した内容ですので、適宜ご活用ください。 ○「排水設備工事責任技術者試験 標準問題集」・・・２，０００円(消費税込) 本書は、排水設備工事の責任技術者試験を受験される方々の参考に供するものです。過 去の出題から標準的な問題を選び、共通試験に対応した改訂を行い、八十五問を収録し ています。共通試験問題の様式や出題傾向の参考となるよう編集しています。 上記教材は下記「２、申込先」で販売しております。購入したい方は、直接ご自身で申込を してください。 ２、申込先 ○公益社団法人 日本下水道協会 総務課 図書係 〒１０１-００４７ 東京都千代田区内神田２丁目１０番１２号 内神田すいすいビル ＴＥＬ：（０３）６２０６－０２５１ ＦＡＸ：（０３）６２０６－０２６５ ＵＲＬ：http://www.jswa.jp/ 図書の代金は前払いとなっておりますので、購入を希望される方は、予め下記振 込先へ振込のうえで、次ページの「図書購入申込書」により、お申し込みください。 「図書購入申込書」には、「冊数」｢金額｣「送付先住所」「会社名」「申込者氏名」 「電話番号」「FAX 番号」等を明記して、必ず振込金受取書（振込の控のコピー）と 一緒に FAX してください。 なお、FAX を利用できない方は、「図書購入申込書」と、 振込金受取書（振込の控）のコピーを、公益社団法人 日本下水道協会図書係宛に、 郵便により送付してください。なお、図書の代金は、消費税込みです。また 図書の 送料は、公益社団法人 日本下水道協会負担です。振込手数料は、各自ご負担くださ い。 銀行振込 郵便振替 みずほ銀行 丸之内支店 普通預金 ２１３４３９０ （公社）日本下水道協会 三菱東京 UFJ 銀行 麹町中央支店 当座預金 ９００３０３２ （公社）日本下水道協会 ００１６０-４-７１３７４ （公社）日本下水道協会 図書購入申込書 平成 公益社団法人 日本下水道協会 総務課 図書係 〒１０１-００４７ 東京都千代田区内神田２丁目１０番１２号 ＴＥＬ：（０３）６２０６－０２５１ ＦＡＸ：（０３）６２０６－０２６５ 年 月 内神田すいすいビル 郵便番号・住所 会社名 会社の部課名（会社担当者明記） 注文される方の御氏名 TEL FAX Eメール 図書名 排水設備工事責任技術者 価格（円） 講習用テキスト 排水設備工事責任技術者試験 標準問題集 下水道排水設備指針と解説 冊数（冊） 金額 ２,５００ ２,０００ ６,６００ 合計 振込先 銀行振込 郵便振替 みずほ銀行 丸之内支店 普通預金 ２１３４３９０ （公社）日本下水道協会 三菱東京 UFJ 銀行 麹町中央支店 当座預金 ９００３０３２ （公社）日本下水道協会 ００１６０-４-７１３７４ （公社）日本下水道協会 ＊この「図書購入申込書」（Ａ４）に、振込金受取書（振込の控）のコピーを添えて、一緒に、 公益社団法人 日本下水道協会総務課図書係宛に、FAX してください。 ＊図書の代金は、前払いとなっております。 ＊図書の代金は、消費税込みです。 ＊図書の送料は、公益社団法人 日本下水道協会負担です。 ＊振込手数料は、各自ご負担ください。 ＊お客様の個人情報は、ご注文の図書を発送する目的以外では利用しません。 日 試 名城大学 験 会 場 案 天白キャンパス 内 図 １２号館 試験会場 １２号館です。 入場経路 地下鉄鶴舞線 塩釜口駅１番出口を出て入場経路に従って入場してください。. 駐車場はありませんので会場へは公共交通機関でお越しください。 申込書類を持参される方は下記の場所までお願いします。 愛知県下水道協会愛知県排水設備工事責任技術者試験等運営委員会事務局分室 （地下鉄桜通線「中村区役所」2 番出口 東へ 100ｍ） 〒４５３－００１６ 名古屋市中村区竹橋町３５番２２号 （名古屋上下水道総合サービス株式会社 ＴＥＬ ０５２－４５９－０３５７ 受付時間：月曜日～金曜日（土日、祝祭日 内） 担当 松田・加嶌 休） ＡＭ９：００～ＰＭ５：００ 地下鉄桜通線 中村区役所駅 2 番出口 デニーズ 事務局分室 （名古屋上下水道総合サービス内） ※ 駐車場はありません。 記入例 様式第 １ 平成２７年度 共 平成２７年 ７月 １０日 愛知県排水設備工事責任技術者試験受験申込書 （あて先）愛知県下水道協会会長 （申込者）住所 氏名 名古屋市中区三の丸１丁目１－１ 愛知 太郎 ㊞ 愛知県下水道協会排水設備工事責任技術者試験及び更新講習実施要領第３条の規定に基づき 下記のとおり愛知県排水設備工事責任技術者試験の受験を申し込みます。 住民票上の住所 なお、同実施要綱第６条第２項に規定する欠格条項に該当しないことを自己申告します。 記 ※受験番号 ふりがな 氏 名 あいち たろう 昭和 生年月日 愛知 太郎 〒 １２３－４５６７ 平成 50 年 5 月 19 日 電話番号（自宅） ０５２－１２３－×××× FAX番号（自宅） 現住所 名古屋市中区三の丸１丁目１－１ 現勤務先の名称・所在地 連絡先 名古屋市中村区名駅１０－１０－１０ 現勤務先の電話番号・FAX番号 携帯電話番号 ０５２－９８７－×××× ０９０－２２２２ －×××× △△水道㈱ １ 高等学校の土木工学科（相当する課程を含む）を修了して卒業した者 最終学校名 （ 該 当 の 番 号 卒業年次 年 卒業 ２ 高等学校を卒業した者で排水設備工事等の設計又は施工に関し、１年以上の実務経験を有する者 最終学校名 学科名 卒業年次 昭和 平成 年 卒業 ３ 排水設備工事等の設計又は施工に関し、２年以上の実務経験を有する者 ４ 上記に準ずる者（実施要領第２条第３項 号に該当） ・上記２～４該当者は、次欄記入のこと。 勤務先の商号又は名称 ） １ つ ） に ○ を つ け る 学科名 昭和 平成 （ 受 験 資 格 の 別 従事職務内容 在職期間（年月数） （有）○○管工 排水設備設置工事 H１８年 ４月 ～H２５年 ６月（ ７年 ２月） △△水道㈱ 排水管工事 H２５年 ９月 ～H２７年 ６月（ １年１０月） 年 月 ～ 年 月（ 年 月） 申込者の実務経験について、上記記載事項に相違ないことを証明します。 平成２７年 ７月 １日 所在地 名古屋市中村区名駅１０－１０－１０ 証明者（現又は最終勤務先） △△水道㈱ 商号 印 代表者氏名 日本 晴雄 電話番号 ※添付書類 □ 住民票の写し等 確認審査 □ 印鑑（登録）証明書 ０５２－８８８－×××× □ 卒業証明書等 □ その他（ ） １ 記載事項に不正がある場合は、受験が無効になります。 記入上の 注意事項 ２ 記入は、黒のﾎﾞｰﾙﾍﾟﾝを用い、数字は算用数字で書き、該当する文字は○で囲んでください。 ３ 従事職務内容欄は、排水設備、下水道工事等の設計又は施工に関する経歴のみを記入して ください。事務のみに従事した経歴は除いてください。 その他 この裏面に、受験手数料の振替払込請求書兼受領証又はその写しを、全面にのりつけして貼ってください。 写真貼付欄 上半身・正面脱帽・無 背景 受験申込日前3ヶ月以 内裏面に生年月日及び 氏名を記入のうえ全面 にのりつけして貼付の こと。 （※印欄（網掛け）は、何も記入しないで下さい。） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 様式第 ２ 記入例 平成２７年度 愛知県排水設備工事責任技術者試験 共 受 験 票 試験日時 平成２７年１１月２２日 （日曜日） 午後１時３０分開始（受付は、午後１時００分まで） 写真 ※受験番号 試験会場 名古屋市天白区塩釜口１丁目５０１ 名城大学 天白キャンパス １２号館 ※受付会場 平成 ふりがな あいち たろう 氏 名 愛知 太郎 生年月日 現住所 昭和・平成 50 年 5 月 19 日 名古屋市中区三の丸１丁目１－１ ※印欄（網掛け）は、何も記入しないでください。 下記の注意事項を必ずお読みください。 27 年 6 月 27 日撮影 写真貼付（縦 3cm×横 ２.4cm） 受験申込日前３ヶ月以内 上半身・正面脱帽・無背景 写真の裏面に氏名、生年月日を記 入して、はがれないように全面にのり つけして貼付のこと。 当日は、運転免許証、パスポートな どの顔写真付の身分証明書を必ず 持参すること。 持参すること 《受験にあたっての注意事項》 1 この受験票と身分証明証(顔写真付)を、試験当日必ず持参し、試験会場の受付で提示して係員 の指示に従ってください。この受験票と身分証明証(顔写真付)を持参しなかった場合は、試験 会場への入場をお断りすることがあります。 2 試験当日は、午後０時３０分から受付を開始します。指定時刻（午後１時００分）までに受付 を済ませてください（時間厳守）。遅刻者は、原則として受験を認めません。 3 試験会場内では、指定の席に着き、この受験票を常時机上に提示しておいてください。 4 筆記用具（HB又はBの鉛筆、消しゴム）、電卓は、各自用意してください。 5 その他の注意事項 ① 試験当日、受付にて新たに別途の注意事項を掲示することがありますので留意してください。 ② 試験会場への電話等による問合せは、絶対にしないでください。 ③ 会場には駐車場はありません。公共交通機関でお越しください。 実 施 機 関 愛知県下水道協会 （問合せ先） 愛知県排水設備工事責任技術者試験等運営委員会 事務局分室 (名古屋上下水道総合サービス株式会社 内) ＴＥＬ．（０５２）４５９－０３５７ FAX：０５２-４５１-３９６１ 名古屋市中村区竹橋町３５番２２号 用紙の大きさは、日本工業規格A４とする。 記入例 ※払込取扱票（青色）はゆうちょ銀行にあります。 （払込の所定料金は申込者の負担です） 払 込 取 扱 票 振替払込請求書兼受領書 口座記号・番号はお間違えのないよう記入してください。 口座記号 ※ 0 0 8 1 0 加 入 者 名 口座番号（右詰で記入） ※ ※ 3 6 8 0 7 8 千 百 十 万 千 百 十 円 金 額 ※ 口 座 記 記 号 載 番 事 号 \ 8 0 0 0 ※ 料 愛知県下水道協会責任技術者試験等運営委員 金 会 備 考 試験 〒 １２３－４５６７ 名古屋市中区三の丸１丁目１－１ 愛知 太郎 電話 ０５２－１２３－×××× 日 附 印 、 通 信 欄 ・ ご 依 頼 人 切 り 取 ら な い で お 出 し く だ さ い 項 を 訂 正 し た 場 合 は 。 そ の 箇 所 に 訂 正 印 を 押 し て く だ さ い 加 入 者 名 ※ ※ 0 0 8 1 0 6 8 0 3 7 8 ※ 愛知県下水道協会責任技 術者試験等運営委員会 千 百 十 万 千 百 円 円 金※ 額 ￥ 8 0 0 0 ご 〒 １２３－４５６７ 依 名古屋市中区三の丸 頼 １丁目１－１ 人 愛知 太郎 （消費税込） 日 附 印 料 金 円 備 考 ※ この振替払込請求書兼受領書 （コピー可）を受験申込書に 添付してください。 下記の宛先を、切り取って、のりで、申込書類を提出する封筒の表面に貼り付け てください。 （宛先） 〒４５３-００１６ 名古屋市中村区竹橋町３５番２２号 （名古屋上下水道総合サービス株式会社内） 愛知県下水道協会愛知県排水設備工事責任技術者試験等 運営委員会事務局分室 行 試験受験申込書在中 特定記録郵便 様式第 １ 平成２７年度 年 月 日 共 愛知県排水設備工事責任技術者試験受験申込書 （あて先）愛知県下水道協会会長 （申込者）住所 氏名 ㊞ 愛知県下水道協会排水設備工事責任技術者試験及び更新講習実施要領第３条の規定に基づき 下記のとおり愛知県排水設備工事責任技術者試験の受験を申し込みます。 なお、同実施要綱第６条第２項に規定する欠格条項に該当しないことを自己申告します。 記 ※受験番号 ふりがな 昭和 生年月日 氏 名 〒 ― 電話番号（自宅） 平成 年 月 日 FAX番号（自宅） 現住所 現勤務先の名称・所在地 現勤務先の電話番号・FAX番号 携帯電話番号 連絡先 １ 高等学校の土木工学科（相当する課程を含む）を修了して卒業した者 （ 該 当 の 番 号 学科名 最終学校名 卒業年次 昭和 平成 最終学校名 学科名 卒業年次 昭和 平成 年 卒業 ３ 排水設備工事等の設計又は施工に関し、２年以上の実務経験を有する者 ４ 上記に準ずる者（実施要領第２条第３項 号に該当） ・上記２～４該当者は、次欄記入のこと。 勤務先の商号又は名称 従事職務内容 ） １ つ ） に ○ を つ け る 年 卒業 ２ 高等学校を卒業した者で排水設備工事等の設計又は施工に関し、１年以上の実務経験を有する者 （ 受 験 資 格 の 別 在職期間（年月数） 年 月 ～ 年 月（ 年 月） 年 月 ～ 年 月（ 年 月） 年 月 ～ 年 月（ 年 月） 申込者の実務経験について、上記記載事項に相違ないことを証明します。 証明者（現又は最終勤務先） 所在地 商号 代表者氏名 電話番号 ※添付書類 □ 住民票の写し等 確認審査 □ 印鑑（登録）証明書 □ 卒業証明書等 □ その他（ ） １ 記載事項に不正がある場合は、受験が無効になります。 記入上の 注意事項 ２ 記入は、黒のﾎﾞｰﾙﾍﾟﾝを用い、数字は算用数字で書き、該当する文字は○で囲んでください。 ３ 従事職務内容欄は、排水設備、下水道工事等の設計又は施工に関する経歴のみを記入して ください。事務のみに従事した経歴は除いてください。 その他 この裏面に、受験手数料の振替払込請求書兼受領証又はその写しを、全面にのりつけして貼ってください。 年 月 日 印 写真貼付欄 上半身・正面脱帽・無 背景 受験申込日前3ヶ月以 内裏面に生年月日及び 氏名を記入のうえ全面 にのりつけして貼付の こと。 （※印欄（網掛け）は、何も記入しないで下さい。） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 様式第 ２ 平成２７年度 愛知県排水設備工事責任技術者試験 共 受 験 票 試験日時 平成２７年１１月２２日 （日曜日） 午後１時３０分開始（受付は、午後１時００分まで） 写真 ※受験番号 試験会場 名古屋市天白区塩釜口１丁目５０１ 名城大学 天白キャンパス １２号館 ※受付会場 平成 年 月 日撮影 ふりがな 写真貼付（縦 3cm×横 ２.4cm） 氏 名 生年月日 受験申込日前３ヶ月以内 昭和・平成 年 月 日生 上半身・正面脱帽・無背景 写真の裏面に氏名、生年月日を記 入して、はがれないように全面にのり つけして貼付のこと。 現住所 ※印欄（網掛け）は、何も記入しないでください。 下記の注意事項を必ずお読みください。 当日は、運転免許証、パスポートな どの顔写真付の身分証明書を必ず 持参すること。 持参すること 《受験にあたっての注意事項》 1 この受験票と身分証明証(顔写真付)を、試験当日必ず持参し、試験会場の受付で提示して係員 の指示に従ってください。この受験票と身分証明証(顔写真付)を持参しなかった場合は、試験 会場への入場をお断りすることがあります。 2 試験当日は、午後０時３０分から受付を開始します。指定時刻（午後１時００分）までに受付 を済ませてください（時間厳守）。遅刻者は、原則として受験を認めません。 3 試験会場内では、指定の席に着き、この受験票を常時机上に提示しておいてください。 4 筆記用具（HB又はBの鉛筆、消しゴム）、電卓は、各自用意してください。 5 その他の注意事項 ① 試験当日、受付にて新たに別途の注意事項を掲示することがありますので留意してください。 ② 試験会場への電話等による問合せは、絶対にしないでください。 ③ 会場には駐車場はありません。公共交通機関でお越しください。 実 施 機 関 愛知県下水道協会 （問合せ先） 愛知県排水設備工事責任技術者試験等運営委員会 事務局分室 (名古屋上下水道総合サービス株式会社 内) ＴＥＬ．（０５２）４５９－０３５７ FAX：０５２-４５１-３９６１ 名古屋市中村区竹橋町３５番２２号 用紙の大きさは、日本工業規格A４とする。 受験申込提出書類チェックリスト □ 平成２７年度 愛知県排水設備工事責任技術者試験受験申込書 写真貼付 縦３cm×横２.４cm １枚 振替払込請求書兼受領証（ＡＴＭで納入した場合はご利用明細票（振替受付票））の 原本またはコピーを貼付 □ 平成２７年度 愛知県排水設備工事責任技術者試験受験票 写真貼付 縦３cm×横２.４cm １枚 受験票送付用封筒 □ 封筒（サイズ：長形３号 横１２０ｍｍ×縦２３５ｍｍ：定形 ８２円切手を貼付） 送付先の宛名（郵便番号、自宅の住所（棟名、部屋番号等も明記）、氏名）を明記 試験結果通知用封筒 □ 封筒（サイズ：長形３号 横１２０ｍｍ×縦２３５ｍｍ：定形 ３９２円切手(簡易書留郵 便)を貼付） 送付先の宛名（郵便番号、自宅の住所（棟名、部屋番号等も明記）、氏名）を明記 □ 住民票の写し（コピー不可） 申込日時点で発行日より３ヶ月以内に取得したもの 受験資格を有することを証する書類 □ 卒業証明書（試験のご案内 受験資格①、②に該当） 印鑑（登録）証明書（コピー不可）（試験のご案内 受験資格②、③に該当） □ 申込日時点で発行日より３ヶ月以内に取得したもの （同一勤務先で複数名の受験者がある場合は本書１部とそれ以外はコピーで可とします。） ※試験のご案内 □ 受験資格④に該当する場合は添付書類一覧表を参照して下さい。 受験申込提出書類チェックリスト このチェックリストを使用して、必要書類等をチェックし同封して下さい。
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