年 月 日 プール管理責任者・衛生管理者選任者変更届 事項に下記の変更が生じましたので、下記の通り変更申請いたします。 プール管理責任者 ・ プール衛生管理者 （どちらかを○でお囲みください） クラブ名 クラブ住所 代表者名 〒 印 電話番号 （変更前） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 性 別 申請者氏名 勤務年数 印 年 男・女 生 年 月 日 19 年 月 日（ 歳） ヶ月 プール管理責任者・衛生管理者講習会受講 受 講 講 習 名 受 講 団 体 受 講 会 場 講 習 会 受 講 日 年 月 日 年 月 日 （変更後） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 性 別 申請者氏名 勤務年数 印 年 男・女 生 年 月 日 19 年 月 日（ 歳） ヶ月 プール管理責任者・衛生管理者講習会受講 受 講 講 習 名 受 講 団 体 協会本部受付日 受 講 会 場 年 講 習 会 受 講 日 月 日 年 月 日 年 月 日 印
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