同一世帯に属さない被扶養者の生計費について 【認定対象者１人につき１枚提出】 同一世帯に属さない被扶養者の場合、その被扶養者の年間収入が基準以内で、かつ被保険者からの送金によって生計を維持されていることが条件です。 したがって下記についてご記入のうえ、必要書類（⑥）を添付して提出してください。 － ① 保険証の記号－番号 ④ 認定対象者の生計費の状況 （認定対象者と同居している家族がいるときはその方も含めてください） 被保険者氏名 ② 被保険者からの送金額（年間） ㊞ 円 毎月（注） ×１２ヶ月 ※その他送金がある場合は下記に記入 項 目 認定対象者の収入月額 認定対象者の預貯金等からの充当額 被保険者からの送金額 被保険者以外からの援助額 同居の家族の収入等からの充当額 その他（ ） １カ月の世帯生計費合計（③の金額） 月 額 円 円 円 円 円 円 円 ⑤ 特記することがあるときは記入してください ③ 認定対象者が実際にかかる１ヵ月の生計費 人分 円※ ※認定対象者と同居している家族がいるときはその方も含めてください。 １ヵ月の世帯生計費の内訳 ・住居費 （一年間の平均を記入して下さい） 円 ・食費 円 ・水道光熱費 円 ・通信費（電話等） 円 １. 被扶養者の年間収入（含む各種年金）を証明する書類 ・医療費 円 ２. 被保険者からの送金額を確認できる、金融機関での送金が証明 ・日用品 円 ・娯楽・交際 費 円 ・ 費 円 ・その他 円 ⑥ 添付書類 できる書類 １ヵ月×３回分 （送金元と送金先氏名が確認できる銀行振込通知控え等） ヤマトグループ健康保険組合 2015年6月改訂 同一世帯に属さない被扶養者の生計費について 【対象者１人毎に１枚提出】 ※ 同一世帯に属さない被扶養者の場合、その被扶養者の年間収入が基準以内で、かつ被保険者からの送金によって生計を維持されていることが条件です。 したがって下記についてご記入のうえ、必要書類（⑥）を添付して提出してください。 ①保険証の記号－番号 11 － 123456 《解説》 ① ④認定対象者の生計費の状況 ④ （認定対象者と同居している家族がいるときはその方も含めてください） 被保険者氏名 ※ 認定対象者１人につき１枚提出 ① 保険証の記号・番号 被保険者の氏名・印 ② 被保険者からの送金額 年間・月々 大和 太郎 ㊞ ② ７２０，０００ 円 ②被保険者からの送金額（年間） 毎月（注） ６０，０００ ×１２ヵ月 ※その他送金がある場合は下記に記入 項 目 認定対象者の収入月額 認定対象者の預貯金等からの充当額 被保険者からの送金額 被保険者以外からの援助額 同居の家族の収入等からの充当額 その他（ ） １ヵ月の世帯生計費合計（③の金額） ⑤特記することがあるときは記入してください (母の年金） (父の年金） 月 額 ５０，０００円 円 ６０，０００円 円 １７０，０００円 円 ２４５，０００円 ⑤ ③－１ ③認定対象者が実際にかかる１ヵ月の生計費 ③－１ 認定対象者と同居している人の 収入も含めた、世帯の一か月の 生計費 ③－２ 一年間の平均金額 ２ 人分 ２４５，０００ 円※ ④ ※認定対象者と同居している家族がいるときはその方も含めてください。 １ヵ月の世帯生計費の内訳 ・住居費 （一年間の平均を記入してください） ３０，０００円 ・食費 ６０，０００円 ・水道光熱費 ２０，０００円 ・通信費（電話等） ３０，０００円 １.被扶養者の年間収入（含む各種年金）を証明する書類 ・医療費 １５，０００円 ２.被保険者からの送金額を確認できる金融機関での送金が証明書 ・日用品 ３０，０００円 できる書類 １ヵ月×３回分 ・娯楽・交際 費 ３０，０００円 （送金元と送金先氏名が確認できる銀行振込通知控え等） ・ 費 円 ・その他 計 認定対象者の１ヵ月の収入全て 被保険者や他の親族からの送金 もそれぞれ記入して下さい ③－２ ３０，０００円 ２４５，０００円 ⑥添付書類 ⑤ 特記すべき事項がある場合に記 入して下さい ⑥ 認定対象者の収入を確認するも の(所得証明、年金通知のコ ピー、委任状）と金融機関での 送金が証明できる書類を３ヵ月 分を添付して下さい ⑥
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