家庭との連絡表(当保育室専用様式)

家庭との連絡表
利用日
年　月　日
名前
アレルギー
登録番号
年齢　歳　月
有（　）無
熱性けいれん有　無　病名
時　分　お迎えの時刻
お迎えの保護者　夜　時
℃ 解熱剤使用　あり（　時　分）　無
朝　時
℃ 解熱剤使用　あり（　時　分）　無
体温
その他の症状
嘔吐
あり　回
便
無　回普通　軟便　水様便
最終排尿時　分
尿
夕食時刻　内容（量）　水分摂取量
朝食時間　内容（量）　水分摂取量
就寝時間
時　分
起床時間
時　分
睡眠時の様子
家での子どもの様子
その他の伝達事項
入室時記入（保育士が記入します）
体温
食事の介助
排泄
午睡
備考
自立　介助　離乳食　回
時間
コップ　ストロー　哺乳瓶
ミルク量
時間
トイレで出来る
オムツ　トイレトレーニング中
とんとんされて眠る
抱っこで眠る
授乳しながら
一人で眠れる
その他

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