病状連絡表
年　月　日（　）
名前
男・女 年　月　日生まれ
昨夜　時に　℃
高熱時の解熱剤使用について
体温
可（坐・頓）
今朝　時に　℃
薬　便
咳
鼻水
嘔吐
夕食　朝食　睡眠　不可
才　ヵ月
体重　㎏　解熱剤を使用した時間
（　日　時）
（　日　時）
朝の薬飲んだ（　種）　・　飲んでない 昼の薬がある（　種）　・　ない
昨　夜　なし　・　普通　・　軟便（　回）　・　泥状便（　回）　・　水様便（　回）　今　朝　なし　・　普通　・　軟便（　回）　・　泥状便（　回）　・　水様便（　回）　なし　・　少し　・　多い　・　ゼイゼイがある　・　眠れない　・　咳き込み吐く　なし　・　少し　・　多い　・　鼻閉　・　中耳炎したことが（ある　・　ない）　・　治療中
なし　・　ある（　日　時頃　回）　吐き気止めの坐薬を使用（　した・してない）
最後に嘔吐した時間（　日　時頃） 使用（　日　何時頃）　普通　・　少量　・　何も食べてない　・　水分のみ　普通　・　少量　・　何も食べてない　・　水分のみ　良眠　・　不眠　（　～　）　※　今までにかかった病気に○を付けて下さい。
突発性発疹　・　はしか　・　水痘　・　風疹　・　おたふくかぜ　・　百日咳　・　川崎病
※　熱性けいれんをおこしたことがことが　（　ある　・　ない　）
けいれん止めの使用について
けいれん止めを使用した時間
可
不可
普通食ですか　食事に
離乳食
ついて
ミルク
（　月　日　時）（量　㎎）
（　月　日　時）（量　㎎）
はい　・　いいえ
初期　・　中期　・　後期
全粥　・　軟飯　・　倍粥
時間毎に　ｃｃ
最終飲んだ時間　時に　ｃｃ
同　意　書　※　利用時に必要な、検査　・　処置　・　投薬について一任します。
保護者自署
宇治徳洲会病院病児室ひまわりルーム

既往歴等調書(23KB)(PDF文書)

ADLチェック表（PDFファイル57KB） - 竹口病院

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