出荷者コード登録　/　変更　申込書
鴻巣花き株式会社　宛　FAX　048-597-5333　□ 切花
コード
□鉢物
□ 新規登録
日付
-
年
月
日
□ 登録内容変更 （ □　基本情報(代表者・住所・ＴＥＬ・ＷＥＢ登録等) □ 売立通知 □ 売上代金 ）
基本情報
フリガナ
携帯
商号/屋号
フリガナ
ＴＥＬ
代表者
〒
住所
ＦＡＸ
出荷担当者
携帯
〒
温室住所
温室
ＴＥＬ
メールアドレス
温室
ＦＡＸ
※温室FAXを記入された場合、売立通知書、発注書などは温室FAXへ送信されます。自宅で受信する方は温室FAXを記入しないで下さい。
出荷方法
※複数
選択可
□ 集荷（当社にて運送業者を手配）　→ 運送業者 （
） □ 市場へ直接搬入又は出荷者にて運送業者手配
□ 常時宅配便を利用して搬入
出荷区分
1.　個人出荷
2.　団体/共撰
Web登録
□ しない □
する
□
その他
農協名
（
）
農協荷印
⇒ 暗証番号
ＷＥＢから市況・注文状況の確認ができます。(登録無料)
売立通知書　※複数選択可
有料（出荷代金より通信料82円差し引き）
営業
無料（ＨＰよりＰＤＦ閲覧・ＣＳＶダウンロード）
受取方法
□ 郵便で受取 □ ＦＡＸで受取 □
検印
基本情報
登録
ＷＥＢで閲覧
売上代金　※お振込み時の振込手数料はご負担いただきます。
自動振込
□
.限定払い
（15日.月末で締めて７日後振込）
□ 月1回払い （月末で締めて７日後振込）
.請求時受取
□
請求払い
（前週までの代金を、火・木曜日に窓口で小切手・お振込） ※窓口受付は毎週火曜日・木曜日（午前9時～午後3時）
振込先金融機関
銀行　信用金庫
組合　農協
本店　支店　支所
種
別
普通
当座
口座番号
フリガナ
名義人
※ ゆうちょ銀行は支払先銀行としてご指定できません。
※ 出荷者登録名と振込先口座名は同一名義になるようにお願いいたします。
総務
代金
登録
検印