(公財)国際研修協力機構能力開発部指導課　宛　FAX:　０３－４３０６－１１１５
技能実習継続支援申出書
年　月　日
公益財団法人　国際研修協力機構
能力開発部長　殿
申し出者 名　称
代表者
所在地
1. 監理団体情報
名　称
所在地
所属
（役職名）
担当者
ご連絡先
（　）
2. 実習実施機関情報
名　称
所在地
3. 送出し機関情報
名　称
4. 技能実習の継続が困難となった理由（該当するものに☑チェック）
□ 不正行為認定（　年　月　日、認定事由→　）
□ 実習実施機関の倒産・廃業（　年　月　日）
□ 実習実施機関の事業縮小（　年　月　日）
□ その他（　）
5. 技能実習の継続を希望する者の概要（詳細は別添技能実習実施名簿に記入）
人数
国籍
技能実習1号
人
技能実習2号
人
性別
職種
作業
6. 技能実習の継続が困難となった経緯（具体的にご記入ください）
7. 技能実習の継続に向けた監理団体の取組状況
１　傘下企業に対するアプローチの実施　計　社
２　他の監理団体に対するアプローチの実施　計　団体
３　傘下企業以外の実習実施機関に対するアプローチ　計　社
４　その他（　）
8. 技能実習生本人からの意向確認状況等
１　他の受入れ機関において技能実習を継続する意志の確認状況
（　年　月　日） 確認済
２　技能実習の継続を希望する地域の確認状況
（　年　月　日） 確認済
３　個人情報を開示することについての承諾状況
（　年　月　日） 承認済
４　技能実習の継続を希望する者の内訳
別添技能実習生名簿の示すとおり
9. ＪＩＴＣＯに希望する支援の具体的内容（該当するものに☑チェック）
□ 受入れ可能性のある受入れ機関の情報提供
□ その他（　）
10. 個人・法人情報の開示に関する確認状況（注）（該当するものに☑チェック）
監理団体の情報
□全面開示
□一部開示（不可の内容　）
□全面開示
実習実施機関の情報
□一部開示（不可の内容　）
□全面開示
技能実習生の個人情報
□一部開示（不可の内容　）
11. その他特記事項（待機可能な期間等）
希望の受入れ候補機関情報の番号：
（注） 情報の開示について：「全面開示」を選択された場合でも、監理団体、実習実施機関及
び技能実習生個人が特定できる情報を公開することはありません。
別添
技能実習生名簿
区分
氏名
国籍
性別
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
技能実習 1号 ・ 2号
男・女
生年月日
入国年月日
在留期限
要望等（特にない場合は記入不要）
(例：希望する地域・労働条件、全員同一企業を希望等)