リレー・フォー・ライフ・ジャパン 15 三浦半島（9 月 26 日～27 日） 参 加 申 込 書 （９月 10 日締切） ※締め切り 2012 年 8 月 31 日（金） 【お申込み先】 申込み日： 年 〒238－8522 横須賀市平成町 1-10-1 神奈川県立保健福祉大学内 リレーフォーライフ三浦半島実行委員会事務局 月 日 宛 e-mail：[email protected] FAX：０４６（８２８）２７４２ ■代表者 氏名 住所 電話番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 年齢 歳 〒 ※日頃連絡を取りやすい番号をご記入下さい（出来れば携帯電話） FAX E-mail ■チーム情報 チーム名 名（全参加者リストも 9/10 までに提出ください） 参加予定人数 内訳 参加予定時間 参加費 休憩・仮眠用 テント 男性 名、女性 9/26（ 名、高校生生以下 名） ） 9/27（ ） １人５００円 ※がん患者、高校生以下は無料 持参ください。お持ちでない方は体育館のおやすみ所が利用できます。（無料） チラシ・ポスター類 ご参加の きっかけ 名（内がん患者 ホームページ 友人知人の紹介 メディア（具体的に： ） その他（ ） ■チームをご紹介ください。 参加実績があるから チーム参加者 登録用紙 登録期限：2015 年 9 月 10 日（水） 提出日 ２０１ 年 月 日 チーム名 人数 ■チームメンバーの情報 No 氏 記入例 名 横須賀 太郎 性別 住所（市町村名まで） がん経験 者（○印） 男・女 横須賀市平成町 〇 リーダー 男・女 ２ 男・女 ３ 男・女 ４ 男・女 ５ 男・女 ６ 男・女 ７ 男・女 ８ 男・女 ９ 男・女 １０ 男・女 １１ 男・女 １２ 男・女 １３ 男・女 １４ 男・女 １５ 男・女 高校生以 下（○印） 夜間越え （○印） ○ ■お振込金額合計 人 がん患者、高校生除くメンバーの人数×500 円 寄付金（ 円） ルミナリエ袋（1 枚 500 円× 枚） 円 左記合計額 円 円 合計 ■お振込先（お振込される金融機関にチェックをお願いします） ゆうちょ銀→ゆうちょ銀 ゆうちょ銀行 他行→ゆうちょ銀 記号：10220 店名：０２８ 番号： 71259151 店番：０２８ 番号：7125915 口座名：リレーフォーライフミウラハントウジッコウイインカイ 横浜銀行 店番号：５４６ 口座番号：６０２５６５９ 口座名：リレーフォーライフミウラハントウジッコウイインカイ プライバシーポリシー リレーフォーライフ三浦半島実行委員会（以下、「RFL 三浦半島」といいます。）は、 申込者の氏名、性別、住所、電話番号、メールアドレスなどの個人情報（特定の個人を識別 できる情報）ついて、個人情報保護法その他関連法令を遵守するとともに、以下の方針に則っ て適切に取扱うものとします。 ■ 個人情報の管理について RFL 横浜は、個人情報の漏えい、紛失、破壊、改ざんや外部からの不正なアクセスを防止す るため、法令や主務官庁の指針に従って必要な措置を講じ、個人情報を適切に管理いたしま す。 ■ 個人情報の第三者への提供について 申込者からご提供いただいた個人情報は、以下の場合を除き、第三者に提供することはあり ません。 (1) 申込者の同意がある場合 (2) 各種法令の規定により提出を求められた場合 (3) 人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合で、申込者ご本人の同意を得る ことが困難であるとき (4) 公衆衛生の向上や児童の健全な育成のために特に必要がある場合で、申込者ご本人の同意 を得ることが困難で あるとき (5) 税務調査や犯罪捜査等で公的機関等への提出が特に必要とされる場合 ■ 個人情報の開示・訂正・削除・利用停止について 個人情報の開示、訂正、削除および利用停止を求められた場合は、当該請求者が申込者 ご本人であることを確認できた後に、適切に対応いたします。開示・訂正・削除・利用 停止をご希望される場合は、下記の RFL 三浦半島実行委員会までお問合せ下さい。 平成 27 年 5 月 26 日 リレーフォーライフ三浦半島実行委員会
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