PDF, 29 KB - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Bezirksstelle Düsseldorf
Geschäftsstelle
Zulassungsausschuss
Tersteegenstr. 9
40474 Düsseldorf
Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Frau Annekathrin Gerhardt
 0211 5970 - 8524  0211 5970 - 9986
Frau Katrin Tiegs
 0211 5970 - 8533  0211 5970 - 9533
Frau Rebecca In der Smitten  0211 5970 - 8570  0211 5970 - 9533
Frau Daniela Pesch
 0211 5970 - 8507  0211 5970 - 9986
Merkblatt
zum Antrag auf Genehmigung zur Errichtung / Erweiterung einer
Berufsausübungsgemeinschaft bzw. überörtlichen
Berufsausübungsgemeinschaft
Bitte fügen Sie diesem Antrag den Gesellschaftsvertrag bei.
Für das Verfahren wird gem. § 46 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte eine Gebühr von 120 Euro erhoben. Die Gebühr ist bei Antragstellung fällig.
Wenn Sie noch nicht über ein Honorarkonto bei der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein verfügen, ist die Gebühr vorab zu entrichten.
Hinsichtlich der Überweisung der Gebühr werden Sie von uns eine Antragsnummer
mitgeteilt bekommen. Bitte verwenden Sie nur diese Nummer im Verwendungszweck
bei Überweisung.
Nach § 38 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte gilt der Antrag als
zurückgenommen, wenn die Antragsgebühr bis zur Sitzung des
Zulassungsausschusses nicht entrichtet wird.
BAG
Stand: 29.02.2016
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Antrag auf Genehmigung zur Errichtung / Erweiterung einer
Berufsausübungsgemeinschaft bzw. überörtlichen
Berufsausübungsgemeinschaft

Gründung einer Berufsausübungsgemeinschaft

Gründung einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft
Hauptsitz:_________________________________________
ab: _____. Quartal 20______________________
oder

Erweiterung einer Berufsausübungsgemeinschaft

Gründung einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft
Hauptsitz:_________________________________________
ab: _____. Quartal 20______________________
Der der beantragten Berufsausübungsgemeinschaft zugrunde liegende Vertrag
beinhaltet und stellt sicher, dass alle Gesellschafter der Berufsausübungsgemeinschaft ihre ärztliche Tätigkeit als selbstständige Freiberufler und nicht in einem
verdeckten Anstellungsverhältnis ausüben.
Titel:
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Vorname, Name:
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Facharzt / Fachärztin für:
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Schwerpunkt:
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Praxisanschrift
Straße:
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PLZ / Ort:
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Unterschrift:
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und
BAG
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Titel:
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Vorname, Name:
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Facharzt / Fachärztin für:
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Schwerpunkt:
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Praxisanschrift
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PLZ / Ort:
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Unterschrift:
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und
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Vorname, Name:
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Facharzt / Fachärztin für:
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Schwerpunkt:
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Praxisanschrift
Straße:
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PLZ / Ort:
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Unterschrift:
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und
Titel:
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Vorname, Name:
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Facharzt / Fachärztin für:
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Schwerpunkt:
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Praxisanschrift
Straße:
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PLZ / Ort:
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Unterschrift:
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und
Titel:
BAG
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Vorname, Name:
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Facharzt / Fachärztin für:
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Schwerpunkt:
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Praxisanschrift
Straße:
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PLZ / Ort:
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Unterschrift:
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Titel:
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Vorname, Name:
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Facharzt / Fachärztin für:
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Schwerpunkt:
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Praxisanschrift
Straße:
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PLZ / Ort:
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Datum / Unterschrift:
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und
Titel:
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Vorname, Name:
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Facharzt / Fachärztin für:
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Schwerpunkt:
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Praxisanschrift
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PLZ / Ort:
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Unterschrift:
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