Haushalt / Eigenheim Antrag

Antrag „Heimvorteil“
Haushalt - Eigenheimversicherung
Neuantrag
Änderungsantrag
Einschluss TOP-Paket
VERSICHERUNGSNEHMER
Versicherungsbeginn
Polizzennummer
weiblich
männlich
Versicherungsnehmer (Familienname, Vorname, Titel)
Hauptfälligkeit
Ablauf
(Laufzeit 3 oder 10 Jahre)
Politischer Bezirk:
Geburtsdatum
Beruf
Risikoadresse (Postleitzahl, Ort, Straße, Stiege, Tür)
Telefonnummer
Inkassoadresse (falls abweichend, Postleitzahl, Ort, Straße, Stiege, Tür)
E-Mail-Adresse
PRÄMIENZAHLUNG Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt
jährlich Zahlschein
halbjährlich
vierteljährlich (nur mit SEPA-Lastschriftverfahren)
monatlich (nur mit SEPA-Lastschriftverfahren)
SEPA-Lastschriftverfahren (nachstehender Text muss vom Zahlungspflichtigen unbedingt separat unterschrieben werden)
Name und Anschrift des Zahlungspflichtigen
Bankinstitut
IBAN
BIC
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine/
unsere kontoführende Bank ermächtigt, die SEPA-Lastschriften einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung
nicht aufweist. Ich/wir habe(n) das Recht, innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungstag ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei meiner/unserer kontoführenden Bank zu veranlassen.
Unterschrift des Kontozeichnungsberechtigten
HAUSHALTSVERSICHERUNG
Haushaltversicherung ohne Einwand der Unterversicherung
Zusatzpaket TOP-Heimvorteil +15%
Gebäudebeschreibung
Ermittelte Versicherungssumme Reduktion der Summe möglich
Wohnung in einem Eigentums-, Genossenschafts-, Mietwohnhaus
Wohnnutzfläche:
_______ m² x € 1.080,–
Ein- oder Zweifamilienhaus
verbaute Fläche:
_______ m² x € 700,–
Ebenerdig
nicht möglich
möglich auf € 72.000,–
Ebenerdig mit einem Geschoß
_______ m² x € 900,–
möglich auf € 109.000,–
Ebenerdig mit zwei Geschoßen
_______ m² x € 1.500,–
möglich auf € 145.000,–
_______ m² x € 600,–
genutzte Fläche:
Keller zu Wohnzwecken ausgebaut
nicht möglich
Achtung: Die ermittelte Versicherungssumme ist eine Mindestversicherungssumme. Reduktionen sind nur wie angeführt möglich. Die ermittelte Versicherungssumme kann, falls der Neuwert höher ist,
bis maximal € 400.000,– erhöht werden.
Prämienberechnung
Das versicherte Objekt muss sich in einem Gebäude befinden, welches an mindestens 180 Tagen im Jahr, auch nachtsüber, bewohnt wird.
2,10 ‰ Risikoadresse im übrigen Österreich
(Mindestprämie € 68,–)
Versicherungssumme €
x
2,37 ‰ Risikoadresse Wien bzw. Bezirke Baden, Mödling
TOP-Paket
+15 % Zuschlag
Haushaltversicherung mit freier Wahl der Versicherungssumme (mit Einwand der Unterversicherung - kein TOP-Paket möglich)
Das versicherte Objekt muss sich in einem Gebäude befinden, welches an mindestens 180 Tagen im Jahr, auch nachtsüber, bewohnt wird.
Versicherungssumme €
x
2,37 ‰= €
(Mindestprämie € 68,–)
Ermittlung der Prämie
Grundprämie (gemäß gewünschtem Produkt und Versicherungssumme)
Zur Ermittlung der korrekten Prämie ermitteln Sie zuerst die Grundprämie zuzüglich der
Haftungserweiterungen und ziehen dann die Prämiennachlässe ab.
€
Haftungserweiterungen
Prämiennachlässe
Hinweis: eventuelle Prämiennachlässe reduzieren auch die Mindestprämie.
Erhöhung der Privathaftpflicht auf € 5 Mio. (Prämienzuschlag € 27,75 jährlich)
Selbstbeteiligung pro Schadenfall € 100,– (Nachlass 40 %)
Hundehaftpflicht (für maximal 3 Hunde möglich)
Versicherungssumme € 1 Mio. – Prämienzuschlag € 45,– pro Hund
Versicherungssumme € 5 Mio. – Prämienzuschlag € 80,– pro Hund
VSÖ geprüfte Alarmanlage (Nachlass 10 %)
Name: Rasse:
Alter:
Einschluss weiterer Personen in der Privathaftpflicht
Versicherungssumme € 1 Mio. – Prämienzuschlag € 14,50/Person
Versicherungssumme € 5 Mio. – Prämienzuschlag € 27,75/Person
Name und Geburtsdatum der Person:
Geschlecht:
Sicherheitseingangstür gemäß ÖNORM B5338 (Nachlass 10 %)
Bündelrabatt bei Abschluss einer Eigenheimvers. (Nachlass 10 %)
Gesamtjahresprämie
inklusive der derzeit gültigen Steuern
€
Maschinen und Geräte (€ 182,–), Selbstbeteiligung € 100,–
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Versicherungsnehmer:
Übertrag von Seite 1
EIGENHEIMVERSICHERUNG
Hauptgebäude
Zusatzpaket TOP-Heimvorteil +20%
Gebäudebeschreibung des Hauptgebäudes
für das Ein- oder Zweifamilienhaus
Versicherungssumme pro m2
Bebaute Fläche
in m2
mit Keller
ohne Keller
Ebenerdig
€ 1.800,-
€ 1.400,-
Ebenerdig mit einem Geschoß
€ 2.700,-
€ 2.300,-
Ebenerdig mit zwei Geschoßen
€ 3.600,-
€ 3.200,-
Ermittelte
Versicherungssumme
Achtung: Die ermittelte Versicherungssumme kann, sofern der Neubauwert höher ist, maximal um 50 % der Versicherungssumme freiwillig erhöht werden. Eine Reduzierung der ermittelten
Versicherungssumme ist nicht möglich. Versicherungssummen, die höher als € 1.200.000,- betragen, können nicht gezeichnet werden.
Nebengebäude (Nur ausfüllen, wenn ein Nebengebäude vorhanden ist und versichert sein soll (z.B. Garage, Schuppen, etc.))
bebaute Fläche ____________________________ m2
bis 30 m² prämienfrei mitversichert
über 30 m² - zur Ermittlung der Versicherungssumme wird der 30 m² übersteigende Teil mit € 400,- berechnet (maximale Größe 75m²)
30 m² übersteigender Teil x € 400
Versicherungssumme für Nebengebäude €
Versicherungssumme & Produktauswahl
VERSICHERUNGSSUMMEN
Hauptgebäude Nebengebäude
freiwillige Erhöhung (max. 25 %) Gesamt: PRODUKTAUSWAHL
Standardschutz
€
€
€
€
Bauweise massiv/hart (bzw. Holzbauweise gem. ÖNORM B2320)
Holzbauweise
Bauweise massiv/hart (bzw. Holzbauweise gem. ÖNORM B2320)
Holzbauweise
+20% Zuschlag
Vollschutz
TOP-Paket
Prämienfaktor 0,63 ‰
Prämienfaktor 1,22 ‰
Prämienfaktor 1,01 ‰
Prämienfaktor 2,00 ‰
Erweiterung Katastrophenschutz
Deckungserweiterung
Prämienzuschlag € 25,-
Niederschlags- und Schmelzwasser im Gebäudeinneren inkl. Rückstau, Hochwasser, Überschwemmung, Erdbeben
Höchstentschädigung € 15.000,-
Muren, Lawinen, Lawinenluftdruck, Dachlawinen und andere Eisgebilde
Höchstentschädigung € 20.000,-
Ich bestätige, dass sich das versicherte Objekt zum Vertragsabschluss nicht in der roten Zone gemäß Gefahrenzonenplan befindet.
Ermittlung der Prämie (Beachten Sie bitte die Mindestprämienvorgaben)
Versicherungssumme €
_____________________________________ x Prämienfaktor
_____________________________ ‰ = €
Erweiterung Katastrophenschutz (nur möglich außerhalb roter Zone) – Zuschlagprämie € 25,- jährlich
GESAMTJAHRESPRÄMIE inkl. aller Steuern
€
1. Bestehen oder bestanden zu den versicherten Risiken bereits Versicherungen?
Gesellschaft
Polizzennummer
Sparte
Versicherungssumme
nein
(Mindestprämie € 68,-)
€
Ablauf/Stornodatum
ja
2. Wurde von einem Versicherungsunternehmen bereits die Versicherung der beantragten Sachen / Risken abgelehnt, gekündigt oder einvernehmlich gelöst?
Gesellschaft
Polizzennummer
Datum Kündigung/Ablehnung
Datum Kündigung/Ablehnung
nein
ja
3. Vinkulierungen (Gläubiger, Geschäftszahl, Einlagezahl und Grundbuch Gericht)
ALLGEMEINE VERTRAGSGRUNDLAGEN
1.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
Prämienzahlung - Modalitäten
Die Vereinbarung der unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- und halbjährlich) beeinträchtigt nicht die Fälligkeit der Jahresprämie. Bei Nichteinhaltung der unterjährigen Zahlung ist die HDI Versicherung
AG zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt. Ich habe die Möglichkeit, die Prämienzahlung mittels SEPA-Lastschrift vorzunehmen. Dies erfolgt kostenfrei. Ich nehme zur Kenntnis, dass Bankkosten für zurückgeleitete Lastschriften dem Versicherungsnehmer bzw. Prämienzahler angelastet werden. Sie können jedoch auch die Zahlung der Prämie mit Zahlschein vornehmen.
Sie erhalten die Prämienaufforderung samt vorgedrucktem Zahlschein rechtzeitig vor Prämienfälligkeit zugesendet.
Richtigkeit der Angaben
Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Versicherungsanträge sowie sämtliche Anzeigen und
Erklärungen des Versicherungsnehmers und Versicherten müssen in geschriebener Form erfolgen. Abmachungen und Erklärungen sind für den Versicherer verbindlich, wenn sie in geschriebener Form ausgefertigt
und vom Versicherer firmenmäßig gezeichnet sind - ausgenommen bei Verbrauchergeschäften.
Beginn des Versicherungsschutzes
Beginn des Versicherungsschutzes gemäß § 1 a Abs. 2, Vers.VG: Der Versicherungsvertrag kommt erst mit Zugang des Versicherungsscheines (Polizze) oder einer gesonderten Annahmeerklärung zustande. Vor
diesem Zeitpunkt besteht kein Versicherungsschutz – sofern nicht vorläufige Deckung gewährt worden ist. Bei der Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung besteht Versicherungsschutz bereits mit Hinterlegung der
Versicherungsbestätigung (VB) bei der zuständigen Behörde.
Vereinbarte Geschäftsgebühr gemäß § 40 Vers.VG
Es gilt als vereinbart, dass im Falle einer frühzeitigen Vertragsauflösung gemäß §§ 16, 17 und 38 des Versicherungsvertragsgesetzes (Rücktritt) eine Konventionalstrafe (Geschäftsgebühr) von 25 % der Jahresnettoprämie an die HDI Versicherung AG zu entrichten ist.
5c Vers.VG – Rücktrittsrecht für Verbraucher
(1) Ist der Versicherungsnehmer Verbraucher (§ 1 Abs. 1 Z 2 KSchG), so kann er vom Versicherungsvertrag oder seiner Vertragserklärung ohne Angabe von Gründen binnen 14 Tagen in geschriebener Form zurücktreten. Hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer vorläufige Deckung gewährt, so gebührt ihm dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie.
(2) Die Frist zur Ausübung des Rücktrittsrechts beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem dem Versicherungsnehmer
1. der Versicherungsschein und die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Prämienfestsetzung oder -änderung,
2. die in §§ 9a und 18b VAG sowie in den §§ 137f Abs. 7 und 8 und 137g in Verbindung mit § 137h GewO 1994 vorgesehenen Informationen und
3. eine Belehrung über das Rücktrittsrecht
zugegangen sind.
(3) Das Rücktrittsrecht nach Abs. 1 steht dem Versicherungsnehmer nicht zu, wenn die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Es erlischt spätestens einen Monat nach dem Zugang des Versicherungsscheins und einer Belehrung über das Rücktrittsrecht.
Auskunftspflicht
Ich nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Auskünfte (§§ 16, 17, 22 Vers.VG) die Leistungsfreiheit im Schadensfall zur Folge haben kann.
Abreden
Der Antragsteller bestätigt, dass keine sonstigen Abreden getroffen wurden. Weiters wird der Erhalt einer Antragskopie bestätigt.
Der Antragsteller stimmt der Zusendung elektronischer Post zu Werbezwecken (Information über Versicherungsprodukte und Veranstaltungen der HDI Versicherung
AG) zu.
ja
nein Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.
Der Antragsteller bestätigt den Erhalt des Informationsblattes gem.§ 24 DSG zur Datenanwendung des Versicherers und stimmt im Sinne des Datenschutzgesetzes
ausdrücklich zu, dass die HDI Versicherung AG seine Daten, so wie im Informationsblatt mitgeteilt, verwendet.
ja
nein Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.
März 2016
HDI Versicherung AG | 1120 Wien, Edelsinnstraße 7-11| Tel. 050 905-0, Fax: 050 905-502 602 | www.hdi.at
CID/Creditor Identification: AT96ZZZ00000002670
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Versicherungsnehmer:
Übertrag von Seite 1
Spartenbezogene Vertragsgrundlagen für die Haushalt-Eigenheimversicherung
1. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Bedingungen für die Haushaltversicherung (ABHV 2007) sowie die Allgemeinen Bedingungen für die Eigenheimversicherung (ABEV 2007) sowie etwaige Besondere Bedingungen zugrunde. Bei Bündelung einer Haushalt- und der Eigenheimversicherung in einer Polizze handelt es sich um
zwei Einzelverträge, die rechtliche Selbständigkeit besitzen und daher nicht zwingend rechtlich die gleiche Behandlung erfahren müssen.
2. Die Prämienbemessungsgrundlage und die Prämie werden jährlich zur Hauptfälligkeit entsprechend den Veränderungen des Verbraucherpreisindex (VPI 2000 ABHV 2007
Art. 18) bzw. des Baukostenindex (BKI 2005 ABEV 2007 Art. 19) angepasst.
Ich wurde über die Vertragsbedingungen und die Rechtsfolgen vollständig und umfangreich informiert. Die Prämienhöhe, den Versicherungs- sowie den Produktumfang habe ich zur Kenntnis genommen:
Vermittler
Provisionskonto Nr.:
Versicherungsmakler
März 2016
Ort, Datum
Mehrfachagent
Unterschrift des Antragstellers
(An diesen Antrag hält sich der Antragsteller sechs Wochen gebunden)
HDI Versicherung AG | 1120 Wien, Edelsinnstraße 7-11| Tel. 050 905-0, Fax: 050 905-502 602 | www.hdi.at
CID/Creditor Identification: AT96ZZZ00000002670
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