Antrag auf Übermittlung personenbezogener Daten aus Dateien in automatisierten Verfahren der Verwaltung der Universität Passau Bitte füllen Sie die erste Seite des Antrags vollständig aus, unterschreiben den Antrag und senden ihn an die Einrichtung der Verwaltung, aus der personenbezogene Daten übermittelt werden sollen (z. B. Studierendensekretariat, Prüfungssekretariat etc.)! Absender: Einrichtung Vorname, Name Telefon Ich bitte um Übermittlung folgender Daten: Art und Umfang der personenbezogenen Daten (z. B. Studierendendaten; Eingrenzung des Personenkreises z. B. nach Studiengang, Semester etc.) Die angeforderten Daten sollen zu folgendem Zweck genutzt werden: Zweck und Art der Datennutzung (Nähere Angaben zur dienstlichen Aufgabe, die die Datennutzung verlangt, sowie zum Kreis der nutzungs- und zugangsberechtigten Person/en mit Angabe des Umfangs des Zugangs der jeweiligen Person zu den Datensätzen) Die übermittelten Daten werden bis zum ___________ genutzt und anschließend gelöscht. Ich erkläre verbindlich, dass 1. eine Abfrage der Daten bei den Betroffenen nicht möglich ist bzw. unverhältnismäßig hohen Aufwand verursachen würde, 2. die Daten nur dem oben genannten Zweck dienen und nicht für andere Zwecke genutzt werden, 3. die Daten nicht in einem automatisierten Verfahren weiter verarbeitet werden, 4. die Daten nicht an Dritte weitergegeben werden, sichergestellt ist, dass die Daten unter Verschluss gehalten werden, andere Einrichtungen und Personen keinen Zugriff auf die gelieferten Daten haben und Unbefugte keinen Zugang erhalten, 5. die Speicherung der Daten während der Nutzung nur auf Rechnern in speziell abgesicherten Netzen erfolgt und 6. mir bekannt ist, dass ein Verstoß gegen die datenschutzrechtlichen Vorschriften straf- und dienstrechtliche Folgen haben kann. Passau, den Ort, Datum Unterschrift Bearbeitungsvermerke der Universität Passau 1. Bezeichnung der Einrichtung der Verwaltung aus der personenbezogene Daten übermittelt werden sollen (z. B. Studierendensekretariat) Antrag eingegangen am ___________ Passau, den _________ ________________________ Ort, Datum Unterschrift 2. Datenschutzbeauftragte Mit der Bitte um Stellungnahme Stellungnahme der Datenschutzbeauftragten: Passau, den _________ ________________________ Ort, Datum Unterschrift 3. Bezeichnung der Einrichtung der Verwaltung aus der personenbezogene Daten übermittelt werden sollen (z. B. Studierendensekretariat) Vermerk: Der Antrag wird genehmigt nicht genehmigt mit folgenden Auflagen genehmigt Passau, den _________ ________________________ Ort, Datum Unterschrift
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