別紙３
こうちふるさと寄附金　記念品送付先　一覧 （平成○年○月○日～○日分）
NO
〒
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以下例示
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住所
氏名
電話番号
記念品
高知県高知市丸ノ内１丁目２番20号
高知　太郎
０８８－８２３－９５６３
○○○○
発送日

こうちふるさと寄附金 件数及び金額（単位：件、円） ～月別～ 別紙1

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別紙3.