平成
証
明
書
発
行
年
月
日
願
(司書・司書補講習用)
※分からない箇所は「不明」または「未定」と記入してください。
受講番号
姓カナ
名カナ
受講年度
姓(現時点のもの)
名
受講時の姓(旧姓)
生年月日(西暦)
〒
年
日
－
送
付
先
使
用
目
的
月
TEL：
・就職のため
・職場への提出
・自身の確認のため
・その他(
－
－
)
提
出
先
証明書の種類
手数料
単位修得証明書
３００円/１通
通数
合計金額
※郵送の場合は、郵便局で定額小為替(１通につき３００円)を購入し、返信用切手
(１通の場合は８２円、２通では９２円、３通以上は１２０円)と一緒に同封してください。
聖徳大学生涯学習課 司書･司書補講習係(〒271-0092 千葉県松戸市松戸 1169)
事務局記入欄↓
受付日
発行日
発送日

氏名： 印 （旧姓： ） S・H 年 月 日生 証 明 書 交 付 願 ※上記にご記入

定款作成用委任状 - 松戸市の高島司法書士事務所