韮崎市・フェアフィールド市 姉妹都市締結４５周年記念事業 姉妹都市親善使節団参加申込書 Mr. （ふりがな） （ローマ字・活字体で記入） 男 既 婚 未 婚 Mrs. 氏 名 女 Miss. 昭・平 年 西暦 年 月 日生 旧姓 （ふりがな） 身長（㎝） 生 年 月 日 （ 歳） 〒 電話番号 （ふりがな） ℡: 現 住 所 携帯： （ふりがな） 本 籍 地 メールアドレス 職種 職 勤務先 役職名 業 所在地 氏名 本人との関係（ 住所 ℡: ） 留守宅連絡先 パスポート番号 無 パ ス ポ ー ト 有 効 期 限 西暦 年 月 日 まで 有 発 行 韮崎市国際交流実行委員会 地 様 上記のとおり、姉妹都市親善使節団派遣団に応募いたします。 平成 年 月 日 本人署名 印
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