FAX 03-3601-2543

このチラシが受付整理に必要ですので、
ご記入の上当日ご持参ください。
該当する□にをご記入ください。
［総会］□ 出席 □ 欠席［講演会］□ 出席 □ 欠席［懇親会］□ 出席 □ 欠席
■ 氏名
□ 会員 □ 非会員（紹介者）
■ 住所・連絡先（※非会員または会員で変更のある方のみ記入）
〒
Tel
Fax
E-mail @
■ 出席される方は該当する□にをご記入ください。参加費は当日集めさせていただきます。
［講演会］ □ 会員および家族、スタッフ 2,000 円 × 名 □ 非会員 4,000 円 × 名 □ 学生・研修医無料
［懇親会］ □ 一律 4,000 円 × 名 □ 小学生 2,000 円 × 名 □ 乳幼児無料
参加費合計
円
［年会費］ □ 3,000 円 ※事前振込にもご協力ください。振込先は HP、広報誌をご参照ください。
＊当日入会いただければ会員料金にて受講できます。
■ ご家族やご友人をお連れの方は以下にご記入ください。
お名前
該当するものに○
お名前
該当するものに○
学生・研修医・非会員・
小学生・乳幼児・スタッフ
学生・研修医・非会員・
小学生・乳幼児・スタッフ
学生・研修医・非会員・
小学生・乳幼児・スタッフ
学生・研修医・非会員・
小学生・乳幼児・スタッフ
■ 託児希望者は□にを入れ、連絡先をご記入ください。後日メールにて担当者がご連絡いたします。
（会員の託児利用料は講演会終了時まで当会負担、懇親会へのお子様同伴歓迎します！）
□ 託児希望 E-mail @
■ 講演会参加後の懇親会で、5 名以上の同期会を開催する場合、1 グループにつき 5,000 円を補助
いたします。ご希望の方は□にを入れ、代表者氏名を以下にご記入ください。
□「同期会」開催補助金希望代表者氏名
大学期
★3 月 31 日必着 ★
事務局へ FAX にてお送りください。
［事務局］
（医）髙慈会髙野歯科クリニック
ご意見、連絡事項がある方はご記入ください。
FAX 03-3601-2543

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