第三者行為災害処理状況報告書
（ 補償先行事案完結 ）
認定番号　－　※※※
療休基
養業金
地方公務員災害補償基金
補補補
大　阪　市　支　部　長　様
償償償
のの ・
所　属
欄欄条
にに例
おお補
担当者名
印
いい償
てての
第三者行為災害の処理状況を次のとおり報告します。
はは欄
、、に
上上お
被災職員氏名
第三者氏名
段段い
ににて
災　害　の　種　別
交通事故 ・ 同僚加害 ・ 暴行 ・ その他(
）
保保は
険険、
会会補
災害発生年月日
平成　年　月　日
社社償
及及 し
療　養　期　間
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
びびた
加加額
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日　・　休業せず
休　業　期　間
害害か
者者 ら
等等求
賠償金受領及び補償内訳
かか償
ら ら し
自賠責保険
任意保険
加害者等
基金補償
条例補償
直直た
接接額
円　円　円　支支を
療養補償
払払引
円　円　円　円　わわい
れれた
円　円　円　たた残
額額額
円　円　円　休業補償
、、 を
下中記
円　円　円　円　円　段 段 入
にに。
基基
円　円　円　円　逸失利益
障害
金金
補償
がが
円　円　円　慰謝料
求求
償償
し し
たた
円　円　円　円　円　額 額
計
を、
示談年月日
平成　年　月　日
賠償金受領日
平成　年　月　日
記下
入段
条例分収納日
平成　年　月　日
基金収納日
平成　年　月　日
。に
大
阪
備考
市
が
求
償
し
た
額
を
記
入
課　長
課長代理
係　長
係　員
支部受付
。
平成　年　月　日
所
属
証
明
地公災大阪市支部用紙 （15-3）　A4　再生紙　55kg　1,000枚 栄進社納