記入見本 (様式 2) ＊受験番号 個 ふりがな 氏 人 調 書 写真貼付欄 1.上半身脱帽正面向き きたさと はなこ 縦 4 ㎝×横 3 ㎝ 2.最近 3 ヵ月以内に撮 北里 花子 名 西暦 19XX 年 4 月 男・○ 女 1 日生 影したものを貼付して ください XX 歳) ( 満 〒 252 － 0329 神奈川県相模原市南区北里２－１－１ 現 住 所 TEL 042 090 携帯電話 ふりがな きたさとだいがくびょういん 名称 北里大学病院 ( 7XX ) 9XXX ( 000X ) 9XXX 〒 252－0375 勤務先 所在地 神奈川県相模原市南区北里 1-15-1 TEL 042 ( 7XX ) 8XXX 職種 看護師 施 設 病 床 数： 1,033 床 職位 主任 概 要 看護体制： ７ 対 １ 免許取得年月日 看護師：西暦 XXXX 年 X 月 X 日 999999 号 保健師： XXXX 年 X 月 X 日 999999 号 助産師： 年 日 号 月 一般の最終学歴 学 校 名 卒業年月（西暦） XXXX 年 北里高等学校 3 月 修業年限 3 看護専門学歴 学 校 名（学部・学科等も記載すること） 北里大学保健衛生専門学院 保健看護科 卒業年月（西暦） XXXX 年 3 月 年 月 年 月 修業年限 4 記入見本 (様式 3－1) 氏 ＊受験番号 北里 花子 名 実務研修報告書 １．実務研修施設 （※受験申請者の経歴を記載する） （西暦で記入） 1-1）全実務研修歴 2004 年 4 月～ 2006 年 5 月 （ 26 ヶ月間） 2006 年 6 月～ 2011 年 3 月 （ 58 ヶ月間） 2011 年 4 月～ 2016 年 4 月 （ 年 月～ 年 （ 年 月～ 年 月～ 年 月 ヶ月間） 月～ 年 （ 合 月 ヶ月間） （ 年 月 ヶ月間） （ 年 61 ヶ月間） 月 ヶ月間） （所属施設名、所属部署名、職位） 所属施設名：○○大学病院 職位：スタッフナース 所属施設名：○○法人○○会○○病院 職位：スタッフナース→主任（2008 年 4 月昇任） 所属施設名：○○大学病院 職位：主任→師長（2014 年 4 月昇任） 所属施設名： 職位： 計算間違いが多くなっているので、 所属施設名： 必ず確認すること。 職位： 所属施設名： 2016 年 4 月末時点での期間を記入す ること。計算の間違い多くなってい 職位： 所属施設名： るので、必ず確認すること。 職位： 計 145 ヵ月間（ 12 年 1 ヵ月） ※2016 年 4 月末日現在 1-2）うち認定看護分野歴（所属施設名、所属部署名、職位）※部署は認定分野を明確に記載すること。 2006 年 6 月～ 2011 年 3 月 （ 58 ヶ月間） 2011 年 4 月～ 2016 年 4 月 （ 年 月～ 年 （ 年 月～ 年 月～ 年 月 ヶ月間） 月～ 年 （ 合 月 ヶ月間） （ 年 月 ヶ月間） （ 年 61 ヶ月間） 所属施設名：○○法人○○会○○病院 所属部署名：ＩＣＵ 職位：主任 所属施設名：○○大学病院 所属部署名：救命救急センター 職位：師長 所属施設名： 所属部署名：認定看護分野での実務研修に該当していることがわか 職位： 所属施設名：るように必要に応じ部署の詳細を記述する。 所属部署名： 職位： スタッフナース以外は、院内の規定 所属施設名： にある正式な職位を記入すること。 所属部署名： 月 所属施設名： ヶ月間） 所属部署名： 計 注）合計欄は、1-1)、1-2) 2 か所とも記載する 119 ヵ月間（ 9 年 11 ヵ月） 職位： 職位： ※2016 年 4 月末日現在
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